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第一章  中醫診斷方法

第一節   問診

知識點一:問診注意事項

1、環境安靜;2、一般問患者本人;3、態度和藹,不能暗示;4、通俗易懂,不用醫學術語。

知識點二:問診內容

十問歌:一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問月經,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。

問診內容包括:一般情況、主訴、現病史、既往史、個人生活史和家族史等。主訴為疾病的主要矛盾,現病史包括起病情況、診治過程和現在癥狀,兩者是問診的主要內容。

部位、輕重、性質、持續時間、頻率、誘因、新久、兼次癥等。

1、問寒熱

惡寒發熱(寒熱之多少)、但寒不熱(新久)、但熱不寒(壯、微、潮)、寒熱往來(有無定時);

2、問汗

表證汗出、里證汗出(自汗、盜汗、戰汗、絕汗)、局部汗出;

3、問疼痛

疼痛的部位、疼痛的性質(脹、刺、冷、重、酸、隱)

4、問耳目

耳聾、耳鳴;目眩、目痛。

5、問睡眠

失眠(夢否)、嗜睡;

6、問飲食口味

口渴與飲水(口不渴飲、口渴欲飲、喜冷飲、熱飲)、食欲與食量(食欲減退、厭食、消谷善饑)、口味(淡、甜、黏膩、酸、苦、澀、咸);

7、問二便

1)問大便:

便次(便秘、泄瀉)、便質(完谷不化、溏結不調、先干后稀、便膿血、便血)

、排便感異常(灼熱、里急后重、排便不爽、腹痛欲便而排出不爽、腹瀉不爽,大便酸腐臭穢)、大便失禁;

2)問小便

便次(頻數之新久)、尿量(多少)、排尿感異常(澀痛、余溺不盡、小便失禁、遺尿)

8、問經帶

1)月經:

經期異常(先期、后期、無定期)、經量異常(過多、過少);

2)帶下:

白帶、黃帶、赤白帶;

 

 

第二節  望診

知識點一:望診注意事項

1、光線充足;2、充分暴露受檢部位;3、熟悉各部位組織與內在臟腑經絡的關聯;4、四診合參;

知識點二:望診的內容

1、望神(得神、少神、失神、假神、神亂)

2、望色(常色與病色、五色主病)

3、望形體(強弱胖瘦)、望形態(動靜姿態、異常動作)

4、望頭面(小兒囟門、頭顱形態、頭發異常、面腫、驚恐貌、苦笑貌等)

5、望五官

1)望目:五輪學說、目赤腫痛、目眥淡白、目胞浮腫、眼窩凹陷等;

2)望耳:淡白、紅腫、焦黑、耳背紅絡、瘦小、干枯萎縮、流膿等;

3)望鼻:色澤、形態、鼻涕黃白;

4)望口唇:色澤、形態、涎;

5)望齒齦:

6)望咽喉

6、望軀體(頸項、胸脅、腹部、腰背部)

7、望四肢:形態、動態

8、望二陰:

9、望皮膚:色澤形態病態

10、望排出物:痰涎、鼻涕、嘔吐物、大便、小便

11、望小兒指紋:

1)正常小兒指紋:色淺紅略紫,粗細適中;

2)病理指紋:風、氣、命;鮮紅、紫紅、青色、紫黑、淡白;浮而顯露、沉隱不顯、淡細、濃粗;

12、望舌:正常為淡紅舌、薄白苔;

1)舌神:

2)舌色:淡紅、淡白、紅絳、紫舌;

3)舌形:老嫩、胖瘦、點刺、裂紋;

4)舌苔:厚薄、潤燥、腐膩、偏全、真假、剝落、白、黃、灰黑;

第三節   聞診

知識點一:注意事項

環境安靜;病體氣味與病室氣味

知識點二:聞診內容

1、正常聲音:性別、年齡、稟賦、情志

2、病聲:

1)發音:聲重、嘶啞、鼻鼾、呻吟、驚呼;

2)語言:譫語、鄭聲、獨語、錯語、狂言、言蹇

3)呼吸:喘、哮、短氣、少氣

4)咳嗽:重濁、輕清低微、咳而有痰、等

5)嘔吐:緩急、與飲食關系、朝食暮吐

6)呃逆:高亢、低沉、新久

7)噯氣:與飲食、情志、外感關系

8)太息

3、嗅氣味

1)病體氣味:口氣、汗氣、痰涕之氣、二便之氣、經帶惡露之氣、嘔吐物之氣

2)病室氣味:

 

 

 

第四節  切診

知識點一:診脈的方法

1、診脈的部位:寸關尺及三部九候、寸口分侯臟腑;

2、診脈時間:以平旦為宜;診脈之要、虛靜為保;“五十動”;

3、診脈體位:坐位或正臥位,手臂與心臟近于同一水平,直腕,掌心向上;

4、診脈指法:左右、右左、中指定關、疏密有章

5、運指:總按、單診、舉法、按法、尋法

6、調息

7、脈象要素:位次形勢

知識點二:診脈的內容

1、正常脈象:胃、根、神

2、生理變異:季節、地理環境、性別、年齡、形體、情志、勞逸、飲食、解剖

3、病理脈象:浮沉遲數虛實等。

 

第二章

講課內容:感冒、咳嗽、哮病、喘證、肺脹、肺癆

大綱要求:感冒、咳嗽、哮病、喘證、肺脹、肺癆的病癥特點、類證鑒別、辨證論治、調護等

類證鑒別是難點、辨證論治是重點。

 

 

第一節  感冒

知識點一:病癥特點

臨床表現以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發熱、全身不適等為特征者可診斷為感冒。該病多發于冬春兩季。

知識點二:類證鑒別

1.感冒與風溫初起

感冒發熱多不高或不發熱,病勢輕,不傳變,服解表藥后多能汗出熱退、身涼脈靜;風溫病勢急驟,寒戰發熱,汗出后熱雖暫降,但脈數不靜,身熱旋即復起,咳嗽胸痛,頭痛較劇,甚至可見神昏、驚厥、譫妄等傳變入里的證候。

2. 普通感冒與時行感冒

普通感冒病情較輕,全身癥狀不重,少有傳變。在氣候變化時發病率可以升高,但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈,發熱不退或反見加重,應考慮感冒繼發它病,傳變入里。

時行感冒病情較重,發病急,全身癥狀顯著,可以發生傳變,化熱入里,繼發或合并它病,具有廣泛的傳染性、流行性。

知識點三:辨證論治

辨證要點

本證病邪在肺衛,辨證為表實證。臨床要區別風寒、風熱和暑濕兼夾之證,還需注意虛體外感者邪正虛實主次關系。

證型

辨證要點

治法

代表方(加減)

風寒束表證

惡寒重發熱輕,鼻塞聲重,流清涕,咳痰質稀,頭身痛,無汗

苔薄白,脈浮或浮緊

辛溫解表

荊防達表湯或荊防敗毒散

風熱犯表證

發熱重惡寒輕,流濁涕,咽干咽痛,咳嗽痰粘,,有汗

苔舌邊尖紅薄黃,脈浮數

辛涼解表

銀翹散或蔥豉桔梗湯。

暑濕傷表證

身熱微惡風寒,肢體酸重或疼痛,頭昏重脹痛,胸悶泛惡,舌苔薄黃而膩

舌苔薄黃而膩,脈濡數

清暑祛濕解表

新加香薷飲

氣虛感冒

惡寒較重,無汗,咯痰無力,平素體弱反復外感

舌苔薄白,脈浮無力

益氣解表

參蘇飲

陰虛感冒

身熱少汗,口干心煩,干咳少痰

舌紅苔少,脈細數

滋陰解表

加減葳蕤湯

 

 

知識點四:調護

本病在流行季節須積極防治。生活上應慎起居,適寒溫,在冬春之際尤當注意防寒保暖,盛夏亦不可貪涼露宿。注意鍛煉,增強體質,以御外邪。常易患感冒者,可堅持每天按摩迎香穴,并服用防治方藥。冬春風寒當令季節,可服貫眾湯;夏令暑濕當令季節,可服藿佩湯;如時邪毒盛,流行廣泛,可用貫眾、板藍根、生甘草煎服。流行季節少去人多之處。

練習題

張某,男,22歲,學生。201035日初診。昨天下午因受涼于今晨6時左右突發高熱,伴頭痛,微惡寒,鼻塞,流濁涕,咽痛。t39.5,p106/分,r21/分,bp115/70mmh,

神志清,精神差,面紅,咽部充血,雙側扁桃體ⅰ度腫大,雙肺呼吸音稍粗,心率106/分,

律齊,無雜音,舌紅,苔薄黃,脈浮數。血常規:wbc 12.6×109/ln% 83%,胸片示:雙肺紋理增粗。

答題要求:

1.根據上述病例摘要,在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫病證鑒別:請與時行感冒相鑒別。

參考答案:

辨病辨證依據:患者以高熱、微惡寒、頭痛、鼻塞、流濁涕、咽痛等為臨床表現,可診斷為感冒,屬風熱型。風熱襲表,熱郁肌腠,衛表失和,故見發熱、微惡寒,風熱上擾則頭痛;風熱之邪熏蒸清道,肺氣不宣,故見咽痛,鼻塞,流濁涕;舌紅、苔薄黃、脈浮數為風熱侵于肺衛之征。

中醫病證鑒別:普通感冒病情較輕,全身癥狀不重,少有傳變。在氣候變化時發病率可以升高,但無明顯流行特點。若感冒1周以上不愈,發熱不退或反見加重,應考慮感冒繼發它病,傳變入里;時行感冒病情較重,發病急,全身癥狀顯著,可以發生傳變,化熱入里,繼發或合并它病,具有廣泛的傳染性、流行性。

診斷:中醫疾病診斷:感冒   中醫證候診斷:風熱犯表證

中醫治法:辛涼解表

方劑:銀翹散加減

藥物組成、劑量及煎服法:

銀花15g  連翹15g  竹葉10g  荊芥10g  牛蒡子10g  薄荷6g(后下)  生石膏20g(包煎)  菊花10g

水煎,每日1劑,分2次服。

 

 

第二節      咳嗽

     知識點一:病證特點

     臨床以咳嗽、咳痰為主要表現者可診斷為咳嗽,可分為外感、內傷兩大類。

     知識點二:類證鑒別

 咳嗽與咳喘的鑒別:咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現,不伴喘證;咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復發作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點。

 

 

知識點三:辨證論治

咳嗽的辨證要點

1.區別外感內傷

主要從病史新久,起病緩急,是否兼有表證著眼。

(1)外感咳嗽多為新病,起病急,病程短,常伴肺衛表證,屬于邪實。

(2)內傷咳嗽久病或反復發作,起病緩,身無表證,兼見他臟表現,多見虛實夾雜,本虛標實。

2.辨證候的虛實

外感咳嗽屬于邪實,內傷咳嗽屬邪實與正虛并見

 

分型

辨證要點

治法

方藥

外感

風寒咳嗽

咳嗽,氣急,咽癢,咳痰稀白,風寒表證

舌苔薄白,脈浮或浮緊

疏風散寒,宣肺止咳

三拗湯合止嗽散加減

風熱咳嗽

咳劇氣粗,咽干咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或稠黃,伴風熱表證

舌苔薄黃,脈浮數或浮滑

疏風清熱,宣肺止咳

桑菊飲加減

風燥咳嗽

干咳喉癢,唇鼻干燥,無痰或痰少而粘連成絲,不易咯出,或痰中帶有血絲,初起或伴表證

舌質紅干而少津,苔薄白或薄黃,脈浮數或小數

疏風清肺,潤燥止咳

桑杏湯加減

內傷

痰濕蘊肺

咳嗽反復發作,咳聲重濁,晨起或食后咳劇,痰多,痰出咳平,痰粘膩或稠厚成塊,伴胸悶脘痞,嘔惡食少,體倦便溏

舌苔白膩,脈象濡滑

燥濕化痰,理氣止咳

二陳湯平胃散、三子養親湯加減

痰熱郁肺

咳嗽氣粗,痰多,質粘厚或稠黃,咯吐不爽或熱腥味,面赤口

舌質紅,舌苔薄黃膩,脈滑數

清熱肅肺,豁痰止咳

清金化痰湯加減

肝火犯肺

上氣咳逆陣作,咳時面赤口干,常感痰滯咽喉,咯之難出,量少質粘,隨情緒波動增減

舌紅或舌邊紅,舌苔薄黃少津,脈弦數

清肺瀉肝,順氣降火

黛蛤散合瀉白散加減

肺陰虧耗

干咳少痰,或痰中帶血,或聲音嘶啞,口干咽燥,或潮熱顴紅,手足心熱

舌質紅少苔,脈細數

滋陰潤肺,化痰止咳

沙參麥冬湯加減

知識點四:調護

首應注意氣候變化,防寒保暖,飲食不宜甘肥、辛辣及過咸,嗜酒及吸煙等不良習慣尤當戒除,避免刺激性氣體傷肺。適當參加體育鍛煉,以增強體質,提高抗病熊力:平素易于感冒者,配合防感冒保健操,面部迎香穴按摩,夜間足三里艾熏。

練習題:

王某,男,40歲,工人,2004920日初診。1個半月前因與家人爭吵后出現咳嗽,呈陣發性,咳時面紅,痰少質粘難咳,咳時痛引兩脅,口干苦。1個多月來自服各種止咳化痰藥物,癥狀未見好戰。t36.5,p92/分,bp130/70mmhg,神清,精神欠佳,咽部充血,雙側扁桃體不腫大,雙肺呼吸音清,心率92/分,律齊,無雜音,舌紅,苔薄黃,少津,脈弦數。血常規:wbc 6.7×109/ln%70%;胸片:雙下肺紋理增粗。平素性情抑郁,喜太息。既往有慢性支氣管炎病史2年。

答題要求:

1.根據上述病例摘要,在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫病證鑒別:請與咳喘相鑒別。

辨病辨證依據:患者以咳嗽,呈陣發性,咳時面紅,痰少質粘難咳,咳時痛引兩脅,口干苦等為主要表現,可診斷為咳嗽,屬肝火犯肺證。肝氣郁結花火,上逆侮肺,肺失肅降,以致氣逆作咳;肝火上炎,故咳時面紅,口苦;木火刑金,煉液成痰,故痰黏難咳,肝脈布兩脅,上注于肺,肝肺絡氣不和,故咳時痛引兩脅。舌紅苔薄黃少津、脈弦數皆為肝火肺熱之征。

中醫病證鑒別:咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現,不伴喘證;咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復發作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點。

診斷:中醫疾病診斷   咳嗽    中醫證候診斷:肝火犯肺證

中醫治法:清肺平肝,順氣降火

方劑:加減瀉白散合黛蛤散

藥物組成、劑量及煎服法:

桑白皮15g  地骨皮15g  知母10g  黃芩10g  桔梗10g  青皮10g  陳皮10g  海蛤殼15g  丹皮10g  郁金15g 水煎,每日1劑,分2次服用