某啤酒廠灌裝車間，有傳送帶﹑洗瓶機﹑烘干機﹑灌裝機﹑裝箱機等設備。為減輕職業危害的影響，企業為職工配備了防水膠鞋﹑耳塞等勞動保護用品。

2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進行維修時，將洗瓶機長軸上的一顆內六角螺栓弄丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。

7月22日，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒有接受崗前安全培訓的情況下就開始操作。乙沒有扣好工作服紐扣，致使工作服內的棉衣角翹出，被隨長軸旋轉的8號鉛絲卷繞在長軸上，情急之下乙用手推長軸，致使乙整個人都隨著旋轉的長軸而倒立。由于乙未按規定佩戴工作帽，所以倒立時頭發自然下垂，被旋轉的長軸緊緊纏繞，導致乙頭部嚴重受傷而當場死亡。

事故處理完畢后，企業領導決定建立職工健康安全管理體系，引入現代化的管理理念和科學的管理方法，以提升企業的整體安全管理水平。

根據以上場景，回答下列問題(共26分)：

1.指出該起事故的直接原因和間接原因。

2.列出該起事故調查組的人員組成。

3.該企業職工健康安全管理體系文件應包括哪些內容?

4.結合本起事故，分析在此類人機系統作業場所中，常見的機械傷害有哪些形式。

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（責任編輯：中大編輯）

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