案例二十四

199×年×月×日14：15，某制藥廠一分廠干燥器內烘干的過氧化苯甲酰發生化學分解強力爆炸，造成死亡4人，重傷1人，輕傷2人，直接經濟損失15萬元。

該廠的最終產品是面粉改良劑，過氧化苯甲酰是主要配入藥品。這種藥品屬化學危險物品，遇過熱、摩擦、撞擊等會引起爆炸。為避免外購運輸中發生危險，故自己生產。

事故當日8：00，工藝車間干燥器烘干第五批過氧化苯甲酰105kg.按工藝要求，需干燥8h，至下午停機。由化驗室取樣化驗分析，因含量不合格，需再次干燥。次日9：00，將干燥不合格的過氧化苯甲酰裝進干燥器。恰遇5日停電，一天沒開機。6日上午8：00，當班干燥工馬某對干燥器進行檢查后，由干燥工苗某和化驗員胡某二人去鍋爐房通知鍋爐工楊某送熱汽，又到制冷房通知王某開真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9時左右，張某喊胡某去化驗。下午2時停抽真空。在停抽真空后15min左右，干燥器內的干燥物過氧化苯甲酰發生化學爆炸，共炸毀車間上下兩層5間、粉碎機1臺、干燥器1臺，干燥器內蒸汽排管在屋內向南移動約3m，外殼撞倒北墻飛出8.5m左右，樓房倒塌，造成重大人員傷亡。

事故原因分析如下：

(1)第一分蒸汽閥門沒有關，第二分蒸汽閥門差一圈沒關嚴，顯示第二分蒸汽閥門進汽量的壓力表是0.1MPa.據此判斷，干燥工馬某、苗某沒有按照《干燥器安全操作法》要求“在停機抽真空之前，應提前一個小時關閉蒸汽”的規定執行。在沒有關嚴兩道蒸汽閥門的情況下，下午2點通知停抽真空，造成停抽后干燥內溫度急劇上升，致使干燥物過氧化苯甲酰因遇過熱引起劇烈分解發生爆炸。

(2)該廠在試生產前，對其工藝設計、生產設備、操作規程等未按化學危險物品規定報經安全管理部門鑒定驗收(該廠用的干燥器是仿照某制藥廠的干燥器自制的，該干燥器適用于干燥一般物品，但干燥化學危險物品過氧化苯甲酰就不一定適用)。

根據以上內容回答下列問題。共20分。

1.導致這起事故的直接原因是什么?間接原因是什么?

2.這起事故的責任應如何認定?

3.防止同類事故發生的措施是什么?

4.控制危險、危害因素的對策措施主要有哪些?

答題要點：

1.導致這起事故的直接原因是：①干燥工馬某、苗某沒有按照《于燥器安全操作法》要求“在停機抽真空之前，應提前一個小時關閉蒸汽”的規定執行。這是人的不安全行為導致發生的事故;②該廠用的干燥器可能不適用干燥化學危險物品過氧化苯甲酰。這是物存在不安全狀態。

導致這起事故的間接原因是：①該廠在試生產前，對其工藝設計、生產設備、操作規程等未按化學危險物品規定報經安全管理部門鑒定驗收;②對職工的安全技能、安全知識的培訓不夠;③其他的一些管理原因。

2.這起事故干燥工馬某、苗某應負直接責任;廠領導班子應負領導責任;干燥器的設計人員應負技術責任。

3.防止同類事故的措施：

(1)嚴格按照國家對化學危險物品安全管理條例的要求來設計、生產、儲存。

(2)投產前要請有關部門對現有廠房、設備、工藝規程等進行論證、鑒定驗收同意后再投產。

(3)企業要加強技術培訓，提高干部、職工業務技術素質和安全意識。特種作業工人必須經過培訓、持證上崗。

4.控制危險、危害因素的對策措施主要有：

(1)改進生產工藝過程，實行機械化、自動化生產;

(2)設置安全裝置，并保證準確有效;

(3)定期進行機械強度試驗;

(4)保證電氣安全，檢查供電線路完好，無超負荷運行;

(5)定期維護、檢修機器設備，有維護、保養和檢修計劃;

(6)保持機器設備布置和工作地點的整潔，不亂堆放雜物;

(7)配備安全有效的個人防護用品。

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（責任編輯：中大編輯）

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