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案例62鑄造混砂機(jī)致人死亡事故
一、事故經(jīng)過(guò)
某工廠鑄造車間配砂組老工人張某,經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙,以保證上班時(shí)間正常運(yùn)行。某年某月某日7:20,張某來(lái)到車間打開(kāi)混砂機(jī)艙門(mén),沒(méi)有在混砂機(jī)的電源開(kāi)關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。他怕艙門(mén)開(kāi)大了影響他人行走,便將艙門(mén)帶到僅留有150 mm縫隙。7:50左右,該組配砂工人李某上班后,沒(méi)有預(yù)先檢查一下機(jī)內(nèi)是否有人工作,便隨意將艙門(mén)推上,順手開(kāi)動(dòng)混砂機(jī)試車。當(dāng)聽(tīng)到機(jī)內(nèi)有人喊叫時(shí),李某大晾失色,立即停機(jī),但滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)。混砂機(jī)停穩(wěn)后,李某與剛上班的其他職工將張某救出,張某頭部流血不止。事故發(fā)生后車間領(lǐng)導(dǎo)立即上報(bào)。7:55工廠衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員聞?dòng)嵙⒓蹿s到現(xiàn)場(chǎng),對(duì)張某做了止血包扎,隨后立即將張某送往醫(yī)院救治。但由于張某頭部受傷嚴(yán)重,經(jīng)搶救無(wú)效于8:40死亡。
二、事故原因分析
直接原因:配砂工人李某試車前,沒(méi)有預(yù)先檢查機(jī)內(nèi)是否有人就推上艙門(mén),致使混砂機(jī)的艙門(mén)連鎖開(kāi)關(guān)安全裝置失效,隨后又啟動(dòng)混砂機(jī)。
間接原因:車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)配砂工人的安全教育不夠,執(zhí)行“掛警告牌,并有人監(jiān)護(hù),不準(zhǔn)一人獨(dú)自作業(yè)”的制度不嚴(yán)格,職工安全意識(shí)淡薄,操作程序失控,存在隨意性。
三、事故責(zé)任劃分和處理
(1)張某在檢修混砂機(jī)內(nèi)艙前,未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌,也沒(méi)有找人監(jiān)護(hù),就獨(dú)自進(jìn)入機(jī)艙內(nèi)檢修,嚴(yán)重違反了《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》第三條“檢修混砂機(jī)內(nèi)艙時(shí),必須關(guān)閉電源、打開(kāi)艙門(mén)、在電源開(kāi)關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌,并有專人監(jiān)護(hù)。不準(zhǔn)一人獨(dú)自操作”的規(guī)定,屬于嚴(yán)重違章操作,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于張某已經(jīng)死亡,對(duì)其免予處罰。
(2)配砂工人李某安全意識(shí)淡薄,上班進(jìn)入工作崗位后,看到混砂機(jī)艙門(mén)未關(guān)嚴(yán),理應(yīng)想到艙內(nèi)有人,他非但未進(jìn)行預(yù)先檢查,反而順手將艙門(mén)推上,導(dǎo)致艙門(mén)連鎖安全裝置失效,隨后又開(kāi)啟混砂機(jī),造成事故發(fā)生,是事故的直接責(zé)任者。根據(jù)當(dāng)?shù)亍栋踩a(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》、工廠《安全生產(chǎn)管理考核規(guī)定》,對(duì)李某給予開(kāi)除廠籍、留廠察看1年處分,罰款300元,停發(fā)工資,每月只發(fā)給生活費(fèi)500元。
(3)車間主任劉某,對(duì)于車間安全管理不嚴(yán),職工安全意識(shí)差,有章不循,違章作業(yè)導(dǎo)致事故,應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分,罰款300元,扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。
(4)混砂組長(zhǎng)郭某對(duì)老職工安全教育不夠深入,班組安全管理不到位,應(yīng)負(fù)管理責(zé)任,對(duì)其扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。
(5)車間安全技術(shù)員葉某,負(fù)責(zé)車間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,這起事故反映出其安全監(jiān)督管理有所失職,也負(fù)有一定的管理責(zé)任,扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。
四、整改措施
1.組織措施
(1)召開(kāi)全廠中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì),舉一反三,吸取教訓(xùn);開(kāi)展全廠性“杜絕三違”活動(dòng),糾正僥幸心理,杜絕違章行為,增強(qiáng)職工的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。
(2)建立“加班、值班人員安全教育程序”,以人為本,控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身安全。
(3)充實(shí)《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容,規(guī)定在進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)工作時(shí),除了切斷電源、掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外,必須請(qǐng)電工取下保險(xiǎn)絲由進(jìn)入機(jī)內(nèi)的檢修人員隨身保管,并派人在機(jī)外監(jiān)護(hù),防止事故發(fā)生。
2.技術(shù)措施
(1)車間技術(shù)股組織人員對(duì)所有混砂機(jī)的門(mén)機(jī)連鎖安全控制裝置進(jìn)行檢查,保證其靈敏可靠。
(2)對(duì)混砂機(jī)艙門(mén)進(jìn)行改造,加裝限制關(guān)門(mén)機(jī)構(gòu),由進(jìn)人機(jī)艙維修者控制,否則不能將艙門(mén)關(guān)閉,保證連鎖開(kāi)關(guān)的有效性。
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(責(zé)任編輯:中大編輯)
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