第一章　基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

目錄

1.護(hù)理程序的概念

2.護(hù)理程序的步驟

3.護(hù)理程序的記錄

護(hù)理程序的概念：

以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。

系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的框架

層次需要論為估計(jì)病人健康狀況、預(yù)見病人的需要提供了理論依據(jù)

古鎮(zhèn)幾十家

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估：是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)的過程。

1.收集資料的目的

(1)為正確確立護(hù)理診斷提供依據(jù)。

(2)為制訂合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

(3)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。

(4)為護(hù)理科研積累資料。

2.資料的類型

根據(jù)收集資料的來源不同，將所收集的資料分為：

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述。

(2)客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料。

3.資料的來源

(1)直接來源：病人本人——資料的主要來源。

(2)間接來源：

1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友。

2)其他衛(wèi)生保健人員，如醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師。

3)健康記錄或病歷。

4)醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

4.資料的內(nèi)容

(1)一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等。

(2)過去健康狀況：患病史、住院史、家族史、過敏史等。

(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄等。

(4)護(hù)理體檢。

(5)心理社會(huì)狀況。

5.收集資料的方法：觀察、體檢、交談、查閱。

(1)觀察：視觸聽嗅。

(2)護(hù)理體檢：護(hù)士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。

(3)交談：護(hù)士通過與病人的交談可以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時(shí)取得病人的信任。

(4)查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。

護(hù)理診斷

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。

1.分類：

(1)現(xiàn)存的：目前已經(jīng)存在的健康問題：“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)”。

(2)危險(xiǎn)的：是對(duì)現(xiàn)在未發(fā)生，但因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)因素存在，若不采取護(hù)理措施將會(huì)發(fā)生問題：“有……的危險(xiǎn)”。

(3)健康的：是個(gè)人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。

2.組成：名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分。

(1)名稱：是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題的概括性描述。

(2)定義：是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別。

(3)診斷依據(jù)：是作出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即相應(yīng)的癥狀、體征和有關(guān)的病史。

(4)相關(guān)因素：病理生理方面的因素、心理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。

3.陳述方式　PES公式

(1)健康問題(P)，即護(hù)理診斷的名稱。

(2)相關(guān)因素(E)，多用“與……有關(guān)”來陳述。

(3)癥狀或體征(S)。

PSE

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：肥胖，與進(jìn)食過多有關(guān)

排便異常：便秘，與生活方式改變有關(guān)

PE

皮膚完整性受損：與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)

便秘：與生活方式改變有關(guān)

4.書寫時(shí)注意的問題

(1)問題應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范，相關(guān)因素須詳細(xì)、具體、容易理解。

(2)—個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問題。

(3)避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。

(4)護(hù)理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。

(5)確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題。

(6)護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

5.醫(yī)護(hù)合作性問題

(1)合作性問題是由護(hù)士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。

(2)對(duì)于合作性問題，護(hù)士應(yīng)將監(jiān)測(cè)病情作為護(hù)理的重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。

(3)陳述方式：“潛在的并發(fā)癥(PC)：下肢深靜脈血栓”。

6.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷制訂的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動(dòng)的指南。制訂計(jì)劃的目的是為了使病人得到個(gè)性化的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流，并利于評(píng)價(jià)。

1.設(shè)定優(yōu)先次序　按輕、重、緩、急設(shè)定先后次序，使護(hù)理工作能夠高效、有序地進(jìn)行。

(1)排列順序

1)首優(yōu)問題

2)中優(yōu)問題

3)次優(yōu)問題

(2)排序原則

1)馬斯洛層次需要論

2)優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題

3)不忽視潛在問題

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)　是指病人在接受護(hù)理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)。

(1)目標(biāo)的分類：短期目標(biāo)+長(zhǎng)期目標(biāo)。

(2)陳述方式：主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語(yǔ)。

(3)陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)：

1)一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷。

3)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行。

4)目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測(cè)量。

5)目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃/制定護(hù)理措施

(1)護(hù)理措施的類型：

1)獨(dú)立性：護(hù)士獨(dú)立思考、判斷的措施。

2)合作性：護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成。

3)依賴性：遵醫(yī)囑。

4.計(jì)劃成文　將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫成文。

實(shí)施

實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中的各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過程。實(shí)施通常發(fā)生在護(hù)理計(jì)劃之后，但對(duì)急診病人或危重病人則應(yīng)先采取緊急救護(hù)措施，再書寫完整的計(jì)劃。

1.實(shí)施的步驟

(1)準(zhǔn)備

(2)執(zhí)行計(jì)劃

(3)記錄：護(hù)理記錄或護(hù)理病程記錄。

2.實(shí)施方法

(1)分管護(hù)士直接為病人提供護(hù)理。

(2)與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成護(hù)理措施。

(3)指導(dǎo)病人及家屬共同參與護(hù)理。

評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評(píng)價(jià)，可以了解病人是否達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。

評(píng)價(jià)貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過程之中——評(píng)價(jià)與評(píng)估，始終不馬虎

1.評(píng)價(jià)內(nèi)容

(1)護(hù)理過程的評(píng)價(jià)：是評(píng)價(jià)護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)中的行為是否符合護(hù)理程序的要求。

(2)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)：是評(píng)價(jià)中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

(3)評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度：①目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn);②目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn);③目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

(4)評(píng)價(jià)步驟

1)收集資料：收集病人各方面的資料進(jìn)行分析。

2)判斷護(hù)理效果：將病人的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。

3)分析原因：分析目標(biāo)未完全實(shí)現(xiàn)的原因。

4)修訂計(jì)劃：

已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)——停止。

仍舊存在的護(hù)理問題——修正。

新出現(xiàn)的問題——重新。

因此：護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃都是動(dòng)態(tài)變化的。

護(hù)理程序的記錄

護(hù)理程序在應(yīng)用過程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括：

1.病人入院護(hù)理評(píng)估單

2.護(hù)理計(jì)劃單

3.護(hù)理記錄單　書寫時(shí)可采用PIO格式進(jìn)行記錄：

P(problem)：健康問題。

I(intervention)：護(hù)理措施。

O(outcome)：護(hù)理后的效果。

4.住院病人護(hù)理評(píng)估單

5.病人出院護(hù)理評(píng)估單：(1)健康教育(2)護(hù)理小結(jié)

考生必備：

順利通過2019護(hù)士資格考試備考技巧

（責(zé)任編輯：）

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