重要考點精講匯總：2019年護士執業資格考試第一章

2019年護士資格考試重要考點精講第一章：護理程序

護理程序

(一)護理程序的概念

護理程序是指導護理人員以滿足病人的身心需要，恢復或增進病人的健康為目標，運用系統方法實施計劃性、連續性、全面整體護理的一種理論與實踐模式。是一個綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程。護理程序是一種科學的確認問題、解決問題的工作方法和思想方法。

護理程序的理論基礎來源為系統論、人的基本需要層次論、信息交流論、解決問題論。系統論組成了護理程序的結構框架;人的基本需要論為估計患者健康狀況、預見患者的需要提供了理論基礎：信息交流論賦予護士與患者交流的能力和技巧、知識，從而確保護理程序的最佳運行;解決問題論為確認患者健康問題、尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。

(二)護理程序的步驟

護理程序分5個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。

1.護理評估 評估是有目的、有計劃、系統地收集資料的過程。評估的根本目的是找出需要解決的護理問題。評估是護理程序的第一步，但卻貫穿于護理程序的全過程。

(1)收集資料的目的：①為做出正確的護理診斷提供依據。②為制訂護理計劃提供依據。③為評價護理效果提供依據。④為護理科研積累資料。

(2)資料的類型

①主觀資料：病人的主訴，是病人對其所感覺的、所經歷的以及看到、聽到、想到的描述。是通過交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

②客觀資料：通過觀察、體檢、儀器檢查或實驗室檢查獲得的資料，如體溫、脈搏、血壓、黃疽、心臟雜音、呼吸困難等。

(3)資料的來源：①病人是資料的主要來源。②與病人有關的人員，如親屬、朋友、同事等。③其他衛生保健人員。④病人目前或既往的記錄或病歷。⑤醫療、護理的有關文獻記錄。

(4)資料的內容：①一般資料，包括病人的姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等。②既往健康狀況，包括既往病史、過敏史、住院史、家族史、手術及外傷史等。③生活狀況和自理程度，包括日常生活規律及自理程度、飲食、嗜好、清潔衛生等。④心理社會狀況：心理狀況包括一般心理狀態、對疾病與健康的認識、應激水平與應對能力、個性傾向性、性格特征，如開朗或抑郁、緊張、恐懼等：社會方面包括主要社會關系及密切程度、社會組織關系與支持程度、工作學習情況、經濟狀況與醫療條件等。⑤護理體檢，包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、黏膜、四肢、營養、主要臟器體檢等。

(5)收集資料的方法

①觀察：護士運用感官或借助簡單診療器械進行系統的護理體檢而獲取資料的方法。有視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察和嗅覺觀察。

②交談：目的是收集病人的健康資料，建立良好的護患關系，向病人收集或反饋有關自身疾病、治療和護理的有關信息，取得各種所需資料，獲取病人的信任，同時給病人提供心理支持?？煞譃檎浇徽労头钦浇徽剝煞N。交談時安排合適的環境，說明交談的目的及所需的時問，引導病人抓住交談的主題，交談時要注意傾聽，不要催促，不要隨意打斷或提出新的話題。及時反饋，語句表達清晰、語意明確、語速適當，對病人提出的問題，應給予合理的解釋或恰當的反應，如點頭、微笑等。交談結束時進行總結，并征求病人的意見，向病人致謝。

③查閱：查閱病人的醫療病歷、護理病歷、輔助檢查結果等。

④體檢：如生命體征、身高等多項信息。

(6)資料的整理和記錄：整理是將病人的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。應注意收集的資料要及時記錄，主觀資料的記錄盡量用病人的原話，客觀資料的記錄要避免護士的主觀判斷和結論，應使用醫學術語。

2.護理診斷

(1)概念：護理診斷是關于個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果(預期目標)應由護士負責制訂。

(2)護理診斷的組成

①名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。包括現存的、危險的和健康的3種護理診斷?，F存的是指護理對象目前已經存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡與局部組織長期受壓有關”;危險的護理診斷的陳述形式為“有……危險”;健康是個人、家庭、社區從特定的健康水平向更高水平發展的護理診斷，陳述形式為“潛在的……增強”“執行……有效”。

②定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。

③診斷依據：是做出該護理診斷時的臨床判斷標準，即相關的癥狀、體征和有關病史，也可以是危險因素。護士在做出某個護理診斷時，要參照診斷依據。診斷依據有3種，第一種稱“必要依據”，即做出某一護理診斷時必須具備的依據;第二種稱“主要依據”，即做出某一診斷時通常需要存在的依據;第三種稱“次要依據”，即對做出某一診斷有支持作用，但不一定每次做出該診斷時都存在的依據。

④相關因素：是指影響個體健康狀況的直接因素、促發因素或危險因素，包括病理、生理、治療、情境、年齡等方面。

(3)護理診斷的陳述方式：護理診斷主要有以下3種陳述方式。

①三部分陳述(PSE)：多用于現存的護理診斷，即PES公式。

P——問題(problem)，即護理診斷的名稱。

E——病因(etiology)，即相關因素，多用“與……有關”來陳述。

S——癥狀和體征(symptoms and signs)，也包括實驗室、器械檢查結果。

例如，氣體交換受損：發紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa與阻塞性肺氣腫有關。

②二部分陳述(PE)：多用于潛在的護理診斷(“有危險的”)，也可作為現存的護理診斷的簡化形式。

即PE公式，只有護理診斷名稱和相關因素，而沒有臨床表現。例如，有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。

③一部分陳述(P):多用于健康的護理診斷。例如，母乳喂養有效。

(4)書寫護理診斷的注意事項：①護理診斷的陳述應簡明、準確、規范。②一個護理診斷只針對一個健康問題。③避免與護理目標、措施、醫療診斷相混淆。④以收集的資料作為護理診斷的依據。⑤護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的。⑥不應有易引起法律糾紛的描述。

(5)醫護合作問題——潛在并發癥：合作性問題是指由護士和醫生共同合作才能解決的問題(潛在并發癥)，多指明因臟器病理生理改變所致的并發癥，是需要護理人員進行監測并與其他醫務人員共同處理以減少發生的問題。并非所有的并發癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預和處理的屬于護理診斷，不能預防或獨立處理的則屬于合作性問題。合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發癥：××××”。潛在并發癥可簡寫為PC，如“潛在并發癥：心律失?！被颉癙C:心律失?！薄?/p>

(6)護理診斷與醫療診斷的區別

①臨床研究的對象不同：護理診斷是對個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的判斷;醫療診斷是對個體病理生理改變的判斷。

②描述的內容不同：護理診斷是個體對健康問題的反應，隨病人的反應變化而變化;醫療診斷在病程中保持不變。

③決策者不同：護理診斷的決策者是護士，醫療診斷的決策者是醫生。

④職責范圍不同：護理診斷屬于護理職責范圍，醫療診斷屬于醫療職責范圍。

3.護理計劃 護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施過程，是護理行動的指南。

(1)認定優先次序

①排序原則：a.先解決直接危及生命的問題。b.先解決低層次需要，再解決高層次需要。c.在不違反原則的前提下：先解決病人認為最重要的問題。d.先解決現存的問題，但不忽視潛在的、有危險性的問題。

②排列順序：a.首優問題，直接威脅生命的問題。b.中優問題，不直接威脅生命，但能造成身體或精神上損害的問題。c.次優問題，在發展和生活變化中所產生的問題，可稍后解決。

(2)設定預期目標：指病人接受護理后，期望達到的健康狀態或行為的改變，即最理想的護理效果。

①分類：a.近期目標，一般指7天以內可達到的目標。b.遠期目標，指需要較長時間才能實現的目標。

②陳述：護理目標的陳述包括主語、謂語、行為標準、條件狀語和評價時間。主語是護理對象時可以省略。

③陳述目標的注意事項：a.必須切實可行，屬于護理工作范疇;b.主語是病人或病人身體的一部分;c.必須具體、可測量，有具體日期;d.應具有明確針對性，一個目標針對一個護理診斷;e.應與醫療工作相協調。

(3)設定護理計劃(護理措施)

①內容：包括協助病人完成生活護理、治療性的措施、危險問題的預防、病情及心理活動的觀察、健康教育與咨詢、提供心理支持、制訂出院計劃。

②類型：a.獨立性護理措施，在護士職責范圍內，護士可獨立判斷、決定的措施;b.依賴性護理措施，需要醫囑才能執行的措施;c.協作性護理措施，需要醫護合作完成的措施。

③注意事項：a.應與醫療工作相協調：b.應有科學的理論依據;c.要切實可行，既要考慮病人的實際情況和經濟實力，也要考慮到護理人員的構成情況、醫院設施、設備等，體現個性化;d.護理措施應明確、具體、全面;e.應保證病人的安全;f.措施是針對目標制訂的。

④護理計劃：將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文，構成護理計劃。

4.實施 實施是將護理計劃付諸行動，實現護理目標的過程。實施的內容：將護理計劃內的護理措施進行分配和實施。實施步驟：實施護理計劃的過程可分3步，即準備、實施、記錄。實施方法有：護士完成、與其他醫務人員合作完成以及指導病人及家屬共同參與完成。

5.評價 評價是指護理結果與預定的護理目標逐一對照，對護士執行護理程序的效果、質量做出評定的過程。評價雖然是護理程序的最后一步，但評價實際貫穿于護理程序的全過程。①評價方式：護士自我評價，護理查房，護士長與護理教師的檢查評定。②評價內容：護理過程、護理效果和目標實現程度。其中最重要的是護理效果的評價。護理目標實現的程度分為：目標完全實現——終止計劃;目標部分實現——繼續有效的措施：目標未實現——在新資料的基礎上重訂計劃。③評價步驟：收集資料，判斷效果，分析原因，修訂計劃。

(三)護理病案的書寫

護理病案包括以下5個方面的內容。

1.病人入院護理評估單 用于對新病人進行初步的護理評估，找出病人的健康問題，提出護理診斷。

2.護理計劃單 即對病人實行護理的具體方案。

3.護理記錄單 記錄病人健康狀況和護理措施實施情況，采用PIO記錄方式。P(problem)：病人的健康問題;I(intervention)：針對健康問題采取的護理措施;O(outcome)：護理效果。

4.住院病人護理評估單 護士對分管的病人視病情每班、每天或數天進行評估。內容可視病情而定。

5.病人出院護理評估單 包括健康教育計劃和護理小結。

(1)健康教育：①針對所患疾病制定健康教育計劃。②與病人一起討論有害或有意的生活習慣。③指導病人主動參與尋找現存或潛在的健康問題。④出院指導，包括生活習慣，飲食、服藥，功能鍛煉，定期復查。

(2)護理小結：目標是否達到，護理問題是否解決，護理措施是否落實，護理效果是否滿意。

考生必備：

順利通過2019護士資格考試備考技巧

沖刺2019年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

2019年護士資格考試準考證打印時間及入口

（責任編輯：）

共2頁,當前第1頁  第一頁  前一頁  下一頁