沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

第四節　臥位和安全的護理

一、臥位

(一)臥位的性質

根據病人的活動能力，臥位通常分為：

1.主動臥位 病人自主采取的臥位。

2.被動臥位 病人自身無改變臥位的能力，躺在被安置的臥位，如昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。

3.被迫臥位 病人意識清晰，有改變臥位的能力，由于疾病、治療的原因，被迫采取的臥位，如支氣管哮喘病人發作時，因呼吸困難而采取端坐臥位。

(二)常用的臥位

1.仰臥位

(1)去枕仰臥位

1)要求：病人去枕仰臥，枕頭橫立于床頭，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側，兩腿自然放平。

2)適用范圍：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止嘔吐物流入氣管所引起的窒息或肺部并發癥;②椎管麻醉或腰椎穿刺術后6～8小時的病人，用于防止顱內壓降低所引起的頭痛。因為穿刺后，腦脊液可自穿刺點漏出至脊膜腔外，造成顱內壓降低，牽張顱內靜脈竇和腦膜等組織，引起頭痛。

(2)中凹臥位

1)要求：病人頭胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。

2)適用范圍：休克病人。頭胸部抬高，利于保持呼吸道通暢，改善缺氧;下肢抬高，利于靜脈回流，增加心排血量，緩解休克癥狀。

(3)屈膝仰臥位

1)要求：病人仰臥，兩臂放于身體兩側，兩膝屈起并稍向外分開。

2)適用范圍：①腹部檢查的病人，腹肌放松，利于檢查;②導尿的病人，利于暴露操作部位。

2.側臥位

(1)要求：病人側臥，兩臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿彎曲，必要時放置軟枕。

(2)適用范圍

1)灌腸、肛門檢查，配合胃鏡、腸鏡檢查。

2)臀部肌內注射(下腿彎曲，上腿伸直)。

3)預防壓瘡：與仰臥位交替以減少局部受壓時間。

3.半坐臥位

(1)要求：搖床，搖起時，先搖床頭支架呈30°～50°角，再搖膝下支架，以防病人身體下滑;放平時，先放平膝下支架，再放床頭支架。

(2)適用范圍

1)心肺疾患引起呼吸困難的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔內臟器對心、肺的壓力減輕，增加肺活量;②部分血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，減輕肺部淤血和心臟負擔，改善呼吸困難。

2)胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的病人。原因：①腹腔滲出液可流入盆腔，使感染局限化;②防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。

3)腹部手術后病人。原因：減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，利于傷口愈合。

4)某些面部及頸部手術后病人。原因：減少局部出血。

5)疾病恢復期體質虛弱的病人。原因：使病人逐漸適應體位變化，利于向站立過渡。

4.端坐臥位

(1)要求：病人坐位，身體稍前傾，跨床小桌放于床上，桌上放軟枕，病人可伏于桌上休息。

搖起床頭支架呈70°～80°角，膝下支架呈15°～20°角，病人背部也可向后靠。

(2)適用范圍：急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘急性發作時的病人，因極度呼吸困難而被迫端坐。

5.俯臥位

(1)要求：病人俯臥，兩臂屈肘放于頭兩側，兩腿伸直，在胸、腹、髖部及踝部的下廄各放一軟枕，頭偏向一側(使舒適且利于呼吸)。

(2)適用范圍

1)腰、背部檢查，配合胰、膽管造影等。

2)腰、背、臀部有傷口或脊椎手術后，病人不能平臥或側臥。

3)胃腸脹氣所致腹痛。原因：可使腹腔容積增大，以緩解胃腸脹氣。

6.頭低足高位

(1)要求：病人仰臥，枕頭橫立于床頭(保護頭部)，床尾墊高15～30cm。

(2)適用范圍

1)肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

2)十二指腸引流，以利于膽汁引流。

3)妊娠時胎膜早破，以防止臍帶脫垂。

4)跟骨及脛骨結節牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。

7.頭高足低位

(1)要求：病人仰臥，枕頭橫立于床尾，床頭墊高15～30cm。

(2)適用范圍

1)頸椎骨折病人進行顱骨牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。

2)減輕顱內壓，以預防腦水腫。

3)開顱手術后病人。

8.膝胸位

(1)要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿與床面垂直，兩腿稍分開，胸部貼于床面，腹部懸空，臀部抬起，兩臂屈肘放于頭兩側，頭轉向一側。

(2)適用范圍

1)肛門、直腸、乙狀結腸的檢查、治療。

2)矯正子宮后傾和胎位不正。

3)產后促進子宮復原。

9.截石位

(1)要求：病人仰臥在檢查臺上，兩腿分開并放于支腿架上，臀部齊床沿，兩手放于身體兩側或胸前。注意遮擋及保暖。

(2)適用范圍

1)會陰、肛門部位的檢查、治療、手術。

2)產婦分娩時。

(三)更換臥位的方法

1.幫助病人翻身側臥法

(1)目的

1)協助不能起床的病人更換臥位，使其舒適。

2)預防壓瘡、墜積性肺炎等并發癥。

3)滿足檢查、治療、護理的需要。

(2)操作方法

方法一：一人協助病人翻身側臥法。適用于體重較輕的病人。

1)核對病人，向病人解釋操作目的、方法及注意事項，以取得病人的合作。

2)固定床輪。

3)病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲;各種導管安置妥當。

4)先將病人肩、臀部移向護士側，再移雙下肢，護士一手扶肩一手扶膝部，輕推病人轉向護士對側。

5)按臥位要求，分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕，使其舒適。

6)記錄翻身時間及皮膚情況。

方法二：兩人協助病人翻身側臥法。適用于體重較重或病情較重的病人。

1)同方法一1)～3)。

2)兩位護士站在床的同側，一人托住病人的頸肩部及腰部，另一人托住臀部及窩，兩人同時抬起病人移向近側;兩護士分別扶住病人肩、腰、臀及膝部，同時輕輕將病人翻轉向對側。

3)按臥位要求，分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕，使其舒適。

4)記錄翻身時間及皮膚情況。

2.幫助病人移向床頭

(1)目的：協助已滑向床尾而自己又不能移動的病人移向床頭，使其安全、舒適。

(2)操作方法

方法一：一人協助病人移向床頭法。適用于體重較輕的病人。

1)核對病人，向病人解釋操作目的、方法及注意事項，以取得病人的合作。

2)放平床頭支架，枕頭橫立于床頭，以避免撞傷病人;各種導管安置妥當。

3)病人仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿。

4)護士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同時囑病人兩腳蹬床面，挺身上移至床頭。

5)將枕頭移回，安置舒適臥位。

方法二：兩人協助病人移向床頭法。適用于體重較重或病情較重的病人。

1)同方法一1)、2)。

2)病人仰臥屈膝，兩位護士分別站在床的兩側，交叉托住病人的頸肩部及臀部，同時抬起病人移向床頭。也可兩位護士站在床的同側，一人托住頸肩、腰部，另一人托住臀部、窩部，同法移向床頭。

3)移回枕頭，安置舒適臥位。

(3)注意事項

1)根據病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔時間。如發現皮膚紅腫或破損，應及時處理，并增加翻身次數，做好記錄及交班。

2)協助病人翻身時，不可拖拉，防止皮膚擦傷。兩人為病人翻身時，動作要協調一致，用力要平穩。

3)病人身上帶有多種導管時，協助翻身前應先安置妥當，翻身后應檢查有無脫落、扭曲、移位、受壓等，以保持導管通暢。

4)特殊病人：①協助手術后病人翻身前，應檢查傷口敷料，先換藥再翻身;②顱腦手術后病人，頭部轉動過劇可引起腦疝，導致突然死亡，因此一般只臥于健側或平臥;③進行骨牽引的病人，翻身時不可放松牽引;④石膏固定、傷口較大的病人，翻身后應注意將患處置于合適位置，以防受壓。

5)注意節力原則：翻身時護士應讓病人盡量靠近自己，使重力線通過支撐面以保持平衡，縮短重力臂，以達到節力、安全的目的。

二、保護具的運用

(一)目的

1.保證安全，防止小兒或高熱、譫妄、昏迷、躁動、危重病人等因意識不清或虛弱等原因而發生墜床、撞傷、抓傷等意外。

2.確保治療、護理工作順利進行。

(二)方法

1.床檔主要用于保護病人，預防墜床。

(1)多功能床檔：不用時可插于床尾，用時插入兩側床沿;需要時還可取下，將床檔墊于病人背部作胸外心臟按壓。

(2)半自動床檔：可按需升降。

(3)木桿床檔：使用時，將床檔放于床的兩側，在床頭、床尾固定;床檔中間為活動門，操作時可打開，操作完畢可將門關閉。

2.約束帶　　主要用于躁動或精神科病人，以限制身體或肢體活動。

(1)寬繃帶：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉墊包裹局部，再將寬繃帶打成雙套結，套在棉墊外，稍拉緊帶子并系于床沿上，松緊以局部不能脫出、又不影響血液循環為宜。

(2)肩部約束帶：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部約束帶用布制成，長120cm，寬8cm，一端制成袖筒，袖筒上有細帶。使用時先將袖筒套于兩側肩部，腋窩處墊棉墊，兩袖筒上的細帶在胸前打結，兩條寬帶尾端系于床頭固定;必要時將枕頭橫立于床頭。

(3)膝部約束帶：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活動。膝部約束帶長250cm，寬1Ocm，中部有兩條兩頭帶。使用時先在膝部墊棉墊，再用兩頭帶分別固定一側膝關節，寬帶系于兩側床沿。

(4)尼龍搭扣約束帶：適用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用時局部墊好襯墊，對合尼龍搭扣，將帶子系于床沿;注意松緊適宜。

3.支被架

主要用于肢體癱瘓、極度虛弱的病人，可避免蓋被壓迫肢體所致的不舒適或其他并發癥;也可用于燒傷病人暴露療法時保暖。使用時先將支被架罩于所需部位，再蓋好蓋被。

(三)注意事項

1.嚴格掌握保護具的應用指征，向病人及家屬介紹保護具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障礙，保護病人自尊。

2.制動性保護具只能短期使用，須定時松解約束帶(一般每2小時松解一次);同時注意病人肢體應處于功能位。

3.使用約束帶時，局部必須墊襯墊，松緊適宜，并經常觀察局部皮膚顏色(一般每15～30分鐘觀察一次)，必要時按摩局部，以促進血液循環。

4.記錄保護具使用的原因、使用時間、觀察結果、所采取的護理措施、停止使用的時間。

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