沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

第六節　病人的清潔護理

四、壓瘡的預防及護理

(一)概念

壓瘡是指局部組織長期受壓、血液循環障礙，持續缺血、缺氧、營養不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性潰瘍。

(二)壓瘡發生的原因

1.力學因素

(1)壓力：垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續受壓，可導致毛細血管血液循環障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導致壓瘡的發生。多見于長時間不改變體位者，如長期臥床、長時間坐輪椅的病人。

(2)摩擦力：病人在床上活動或搬運病人時，皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚角質層。當皮膚被擦傷后，再受到汗漬、尿液、糞便等的浸漬時，更易發生壓瘡。

(3)剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產生進行性地相對移動所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關系極為密切，如病人平臥時抬高床頭可使身體下滑，產生剪切力，使皮膚血液循環障礙，發生壓瘡。

2.理化因素刺激 皮膚經常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等，損害皮膚。

3.全身營養不良或水腫 營養不良是導致壓瘡的內因。全身營養不良或水腫的病人皮膚組織較薄，抵抗力弱，一旦受壓，缺血、缺氧更為嚴重，易導致皮膚破損。常見于長期發熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質等病人。

4.受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當，均可致局部組織血液循環障礙，導致組織缺血壞死。

(三)壓瘡的好發部位

壓瘡多發生于經常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處。病人臥位不同，好發部位也有所變化。

1.仰臥位 如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發生于骶尾部。

2.側臥位 如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關節內外側、內外踝等處。

3.俯臥位 如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。

4.坐位 發生于坐骨結節處。

(四)壓瘡的分期及臨床表現

根據壓瘡的發展過程及輕重程度不同，可分為三期：

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓，血液循環仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉為紫紅，皮下產生硬結，表皮出現水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創面，病人感覺疼痛。

3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重;重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴展，常達骨骼，甚至造成敗血癥。

(五)壓瘡的預防

控制壓瘡發生的關鍵是預防，預防壓瘡的關鍵是去除病因，對危熏和長期臥床等易發生壓瘡的病人，應經常觀察受壓皮膚情況，嚴格交接班，以有效的護理措施預防和杜絕壓瘡的發生。

因此，要做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協助長期臥床的病人經常更換體位：一般每2小時翻身一次，翻身間隔時間可根據病情和局部皮膚情況及時調整，必要時每1小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡。翻身時應盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。

(2)保護骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，有條件時，可使用噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、羊皮墊、翻身床等。對易受壓部位如足部，必要時可用支被架抬高被毯，以避免局部受壓。

(3)正確使用石膏、夾板、繃帶：使用石膏、夾板、繃帶固定的病人，襯墊應平整、松緊適度、位置合適，尤其要注意骨骼突起部位的襯墊，應仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色的變化情況，認真聽取病人的主訴，一旦發現石膏繃帶凹凸不平或過緊，應立即通知醫生，及時給予調整。

2.避免局部理化因素的刺激

(1)保持皮膚干燥，有大小便失禁、出汗、嘔吐及分泌物多者，應及時擦洗干凈，以保護皮膚免受刺激;被服污染應及時更換;不可讓病人直接臥于橡膠單上。小兒要勤更換尿布。

(2)床單、被褥要保持清潔、平整、干燥、無碎屑。

(3)便器應無破損，使用時抬起病人腰骶部，避免強塞硬拉。必要時可在便器邊緣墊上紙或柔軟的布墊，以免擦傷皮膚。

3.促進局部血液循環 對易發生壓瘡的病人，應經常檢查受壓部位，進行溫水拭浴，定時用50%乙醇進行局部或全背按摩，達到促進血液循環，改善局部營養，增強皮膚抵抗力的目的。

(1)手法按摩

1)全背按摩：協助病人俯臥或側臥，暴露背部;先用溫水進行擦洗，再將少許50%乙醇倒入手掌內作按摩。由骶尾部開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后環形向下至尾骨止，如此反復有節奏地按摩數次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。

2)局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際肌緊貼病人皮膚，作壓力均勻的環形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。

(2)電動按摩器按摩：操作者手持按摩器，根據部位不同，選擇合適的按摩頭，緊貼皮膚，進行按摩。

4.改善營養狀況 根據病情給予高蛋白、高維生素膳食，以增強機體抵抗力及組織修復能力。適當補充礦物質，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合。

(六)壓瘡的護理

1.淤血紅潤期 護理要點：此期應及時去除病因，積極采取各種措施.防止局部繼續受壓，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進局部血液循環，改善全身營養狀況。

2.炎性浸潤期護理要點：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預防感染，促進其自行吸收;大水皰應先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內液體(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應消毒創面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎。

3.潰瘍期 護理要點：此時應解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促其愈合。根據傷口情況，按外科換藥法給予相應處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創面，去除壞死組織，再外敷抗生素(根據創面細菌培養和藥物敏感試驗結果選用)，并用無菌敷料包扎。

同時也可輔以物理療法，如紅外線燈照射、雞蛋內膜覆蓋、白糖覆蓋、局部氧療等，以促進創面愈合。對大面積、深達骨質的壓瘡，如上述治療不理想時，可采用外科治療，如手術修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損組織等，加速壓瘡愈合，縮短病程，減輕痛苦，提高治愈率。

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