沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

執業護士資格考試《基礎護理學》復習講義：第七節（一）

第七節　生命體征的評估

一、體溫的評估及護理

(一)體溫的評估

1.體溫的產生與生理調節

(1)體溫的產生：體溫是物質代謝的產物，是人體新陳代謝和骨骼肌運動過程中不斷產生熱能的結果。保持相對恒定的體溫，是保證機體新陳代謝和正常生命活動的重要條件。

(2)體溫的生理調節：正常人的體溫是相對恒定的，它通過大腦與丘腦下部的體溫調節中樞的調節和神經體液的作用，使產熱和散熱保持動態平衡。

(3)散熱方式

1)輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態下及低溫環境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。

2)對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動速度成正比。

3)蒸發：是指由液態變為氣態，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。在環境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發是主要的散熱方式。如病人高熱時用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發帶走熱量，以起到降低體溫的作用。

4)傳導：是指機體的熱量直接傳到另一個同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導散熱。

2.正常體溫及生理性變化

(1)正常體溫：所謂正常體溫不是一個具體的溫度點，而是一個范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標準，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測量口腔、腋下溫度更為常見。正常值：口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.0～37.2℃)，直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃)，腋下溫度36.5℃(范圍在36.0～37.0℃)。

(2)生理性變化：體溫雖然保持相對恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運動和情緒等因素的變化而有所波動，但這種波動很小，常在正常范圍內。

1)年齡因素：不同年齡由于基礎代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因為體溫調節中樞發育尚未完善，體溫易受環境溫度的影響而發生波動。兒童基礎代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎代謝率低，故體溫偏低。

2)性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關。

3)晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現有規律的波動，一般清晨2～6時體溫最低，下午2～8時體溫最高，但變化范圍不大，約在0.5～1℃之間。

4)其他：情緒激動、精神緊張、進食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。

3.異常體溫

Ⅰ.體溫過高　體溫過高稱為發熱。根據引起發熱的原因可分為感染性發熱和非感染性發熱，其中感染性發熱臨床上最常見。

(1)發熱程度：以口腔溫度為標準，發熱程度可劃分為：

1)低熱：體溫37.3～38.0℃。

2)中等度熱：體溫38.1～39.0℃。

3)高熱：體溫39.1～41℃。

4)超高熱：體溫在41℃以上。

(2)發熱的過程：發熱的臨床過程可分為以下三個階段：

1)體溫上升期：特點為產熱大于散熱。臨床表現：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數小時內體溫就上升到最高點，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數日內上升到最高點，稱為漸升，如傷寒。

2)高熱持續期：其特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態。臨床表現：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續數小時、數天甚至數周，因疾病及治療效果而異。

3)退熱期：其特點為散熱大于產熱，散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常調節水平。臨床表現：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎;體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。

(3)熱型：熱型是根據繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種：

1)稽留熱：體溫持續升高達39.0～40.0℃左右，持續數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。

3)間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發熱時體溫驟升達39℃以上，持續數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發作。常見于瘧疾等。

4)不規則熱：體溫在24小時內變化不規則，持續時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

(4)體溫過高病人的護理

1)密切觀察：測量體溫，對高熱病人應每隔4小時一次，待體溫恢復正常3天后，改為每日2次;同時注意觀察發熱的臨床過程、熱型、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現驚厥，應密切觀察，如有異常應及時報告醫生。

2)臥床休息：高熱時，新陳代謝增快，進食量少，消耗增加，病人又大多體質虛弱，因此應臥床休息，減少能量消耗，以利于機體的康復。護士還應為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風良好的室內環境。

3)物理降溫：體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部;體溫超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時后，應測量體溫，并做好記錄及交班。

4)保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰，應及時調節室溫，注意保暖，必要時可飲熱飲料。

5)補充營養和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵病人少量多餐。鼓勵病人多飲水，以補充大量消耗的水分，促進代謝產物的排出。對不能進食的病人，遵醫囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質和營養物質。

6)口腔護理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機體抵抗力下降，極易引起口腔炎癥及潰瘍，因此，護士應在晨起、餐后、睡前協助病人漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應涂潤滑油保護。

7)皮膚清潔：病人在退熱期常常大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套，以保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。對長期高熱臥床的病人，還應注意預防壓瘡的發生。

8)心理護理：觀察了解發熱各期病人的心理反應，對體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經常關心體貼病人，滿足病人的需要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。

9)健康教育：教會病人及家屬正確測量體溫的方法、簡易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營養、飲水、清潔的重要性。

Ⅱ.體溫過低

(1)概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過低。常見于早產兒及全身衰竭的危重病人。前者因體溫調節中樞尚未發育完善，對外界溫度變化不能自行調節;后者則由于末梢循環不良，特別是當環境溫度較低、保暖措施不當時，機體散熱大于產熱，而導致體溫下降。

(2)臨床表現：病人表現為躁動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

(3)護理：若發現上述情況，應及時報告醫生，積極采取以下措施：

1)保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機體溫度，減少熱量散失，但對老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時要注意防止燙傷。

2)提高室溫：應設法維持室溫在24～26℃。

3)觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫一次。

4)配合搶救：積極配合醫生作好搶救準備。

(二)測量體溫的方法

1.體溫計的種類

(1)水銀體溫計的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸、腋下溫度。

(2)其他：如電子體溫計、可棄式化學體溫計、紅外線測溫儀等。

2.測量方法

(1)用物：體溫計放入彎盤內(墊紗布)或體溫籃內，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。

(2)操作方法：測量前，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，確認病人，給予解釋，以取得合作。根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：

1)口腔測溫法：①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側;②囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話;③3分鐘后取出。

2)腋下測溫法：①協助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚;②囑病人屈臂過胸夾緊體溫計，不能合作的病人應協助夾緊手臂;③10分鐘后取出。

3)直腸測溫法：①協助病人側臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部;②潤滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3～4cm;③3分鐘后取出;④用衛生紙擦凈肛門處。體溫計取出后，用消毒紗布擦凈，準確讀數，將體溫計甩至35℃以下，放到消毒液容器內消毒，記錄體溫值;整理床單位，協助病人取舒適體位。

(3)注意事項

1)測量體溫前、后，應清點體溫計總數。手甩體溫計時要用腕部力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫計放入熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。

2)根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口腔溫度;②凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創傷或手術的病人不宜使用腋下測溫法;③凡直腸或肛門手術、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。

3)病人進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口腔溫度;腋窩局部冷熱敷應隔30分鐘再測量腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經直腸測溫。

4)測口溫時，當病人不慎咬破體溫計時，應立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。

5)凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發生意外。

6)如發現體溫與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量，必要時可同時測口溫和肛溫作對照。

(三)水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

1.水銀體溫計的清潔、消毒

(1)目的：保持體溫計清潔，防止交叉感染。

(2)消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈等。

(3)方法

1)水銀體溫計使用后，全部浸泡于消毒容器內，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內備用。

2)口表、腋表、肛表應分別消毒、清洗與存放。

3)消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應每周消毒一次。

2.水銀體溫計的檢查方法

水銀體溫計需定期檢查，以保持準確性。方法：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已經測試過的40℃以下的溫水內，3分鐘后取出檢視。若讀數相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出，不再使用。

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