沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

2020護士資格考試《基礎護理學》復習講義：第七節（二）

第七節　生命體征的評估

二、脈搏的評估及護理

(一)脈搏的評估

1.脈搏的概念　隨著心臟的節律性收縮和舒張，動脈管壁相應地出現擴張和回縮，動脈這種有節律的搏動稱為脈搏。

2.正常脈搏的觀察及生理性變化

(1)正常脈搏的觀察

1)脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數。在安靜狀態下，正常成人的脈率為60～100次/分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測得，應測心率。

2)脈律：脈律是指脈搏的節律性。正常脈搏的節律均勻、規則，間隔時間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。

3)脈搏的強弱：正常情況下脈搏強弱一致。脈搏的強弱取決于心排出量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。

4)動脈管壁的彈性：正常的動脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。

(2)生理性變化：脈搏可隨年齡、性別、情緒、運動等因素而變動。一般同年齡女性脈搏比男性稍快;幼兒比成人快;老人稍慢;運動、情緒變化時可暫時增快;休息、睡眠時較慢。

(二)異常脈搏

1.異常脈搏的觀察

(1)頻率異常

1)速脈：在安靜狀態下，成人脈率超過100次/分，稱為速脈。常見于發熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。

2)緩脈：在安靜狀態下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

(2)節律異常：脈搏出現節律不均勻、不規則、間隔時間不等的變化。

1)間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，亦稱過早搏動或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現。發生機制是由于竇房結以外的異位起搏點過早地發出沖動，使心臟搏動提早出現。

2)二聯律、三聯律：每隔一個正常搏動出現一次期前收縮，稱二聯律。每隔兩個正常搏動出現一次期前收縮，稱三聯律。

3)脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時間內，脈率少于心率。表現為脈搏細速、極不規則，聽診心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。發生機制：由于心肌收縮力強弱不等，有些心排出量少的搏動只產生心音，而不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。心律失常越嚴重時，“絀脈”越多，當病情好轉時，“絀脈”消失。

(3)脈搏強弱的異常

1)洪脈：當心排出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進的病人。

2)絲脈：又稱細脈。當心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力時，捫之如細絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。

(4)動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變硬，失去彈性，且呈迂曲狀或條索狀，觸診如同按在琴弦上。常見于動脈硬化病人。

2.異常脈搏的護理

(1)觀察：觀察病人脈搏的頻率、節律、強弱及動脈管壁的彈性，以及其他相關癥狀。

(2)遵醫囑給藥，觀察藥物療效及不良反應，作好用藥指導。

(3)做好心理護理，消除顧慮。

(4)協助進行各項檢查，如心電圖等。

(三)測量脈搏的方法

1.測量部位　凡身體淺表靠近骨骼的動脈，均可用以診脈。常用的是橈動脈，其次有顳淺動脈、頸動脈、肱動脈、動脈、足背動脈、脛后動脈、股動脈等。

2.測量方法　觸診法，以橈動脈為例。

(1)診脈前，病人應情緒穩定，測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐懼等。

(2)病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。

(3)護士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動為宜。

(4)正常脈搏計數半分鐘，并將所測得數值乘2，即為脈率。如脈搏異常或危重病人應測1分鐘。若脈搏細弱而觸不清時，應用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。

(5)記錄結果。

(6)脈搏短絀的測量：發現脈搏短絀的病人，應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”、“停”口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率/脈率。

3.注意事項

(1)診脈前，病人有劇烈活動或情緒激動時，應休息20～30分鐘后再測。

(2)不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。

(3)為偏癱病人測脈搏，應選擇健側肢體。

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