沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

2020護士資格考試輔導《基礎護理學》復習講義：第七節（三）

第七節　生命體征的評估

三、呼吸的評估及護理

(一)呼吸的評估

1.呼吸的概念　機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機體和環境之間的氣體交換，稱為呼吸。

2.正常呼吸的觀察及生理性變化

(1)正常呼吸的觀察：在安靜狀態下，正常成人的呼吸頻率為16～20次/分，正常呼吸表現為節律規則，均勻無聲，不費力。

(2)生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺度可因年齡、性別、運動、情緒等因素的影響而發生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人稍慢;同年齡的女性較男性呼吸頻率稍快;勞動或情緒激動時呼吸增快;休息和睡眠時呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。

(二)異常呼吸

1.異常呼吸的觀察

(1)頻率異常

1)呼吸增快：在安靜狀態下，成人呼吸頻率超過24次/分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。因血液中二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發熱時體溫每升高1℃，每分鐘呼吸增加約4次。

2)呼吸緩慢：在安靜狀態下，成人呼吸頻率少于10次/分，稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。

(2)節律異常

1)潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點表現為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復出現以上的呼吸，如此周而復始;其呼吸形態呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經系統的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。

發生機制：當呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至暫停，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過頸動脈體和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復。隨著呼吸的由弱到強，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至暫停，從而形成了周期性呼吸。

2)間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現為呼吸和呼吸暫?，F象交替出現。特點為有規律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時間長短不同，隨后又開始呼吸;如此反復交替出現。

發生機制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，但比潮式呼吸更為嚴重，預后不良，多在呼吸停止前出現。常見于顱內病變、呼吸中樞衰竭等病人。

(3)深淺度異常

1)深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。

2)浮淺性呼吸：是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。

(4)音響異常

1)蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，聲音似蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發生機制：多由于聲帶附近阻塞，使空氣進入發生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。

2)鼾聲呼吸：是指呼氣時發出粗糙鼾聲的呼吸。發生機制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。

(5)呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費力;客觀上出現用力呼吸、張口聳肩、鼻翼扇動、發紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，在呼吸頻率、節律、深淺度上出現異常改變。根據臨床表現可分為：

1)吸氣性呼吸困難：病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷)。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。

2)呼氣性呼吸困難：病人呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。

3)混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。

2.異常呼吸的護理

(1)觀察：密切觀察呼吸及相關癥狀、體征的變化。

(2)臥床休息：采取舒適體位臥床休息，減少耗氧量，并調節室內溫度、濕度，保持空氣清新。

(3)保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。

(4)吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時可用呼吸機輔助呼吸。

(5)根據醫囑給藥，注意觀察療效及不良反應。

(6)心理護理：根據病人反應，有針對性地作好病人的心理護理，消除恐懼與不安，使病人情緒穩定，有安全感，主動配合治療及護理。

(三)測量呼吸的方法

1.測量方法

(1)護士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢，以免病人緊張而影響測量結果。

(2)觀察病人胸部或腹部起伏次數，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測得數值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。

(3)危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1分鐘。

(4)記錄呼吸數值。

2.注意事項

(1)測量呼吸應在安靜狀態下，如病人情緒激動或有劇烈運動，應休息30分鐘再測量。

(2)在測量呼吸頻率時，應同時注意觀察呼吸的節律、深淺度、音響及氣味等變化。

(3)因為呼吸可受意識控制，所以測量呼吸時應注意不要讓病人察覺。

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