沖刺2020年護(hù)士資格考試：各科輔導(dǎo)重點(diǎn)及試題演練

2020護(hù)士資格考試《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)講義：第七節(jié)（四）

第七節(jié)　生命體征的評(píng)估

四、血壓的評(píng)估及護(hù)理

(一)血壓的評(píng)估

1.血壓的概念

(1)血壓：是指在血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動(dòng)脈血壓。

(2)收縮壓：當(dāng)心室收縮時(shí)，血液對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力最高，稱為收縮壓。

(3)舒張壓：當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，血液對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力降至最低，稱為舒張壓。

(4)脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。

2.正常血壓的觀察及生理性變化

(1)血壓正常值：血壓一般以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。在安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓為90～139mmHg(12～18.5kpa)，舒張壓為60～89mmHg(8～11.8kpa)，脈壓為30～40mmHg(4～5.3kpa)。

(2)生理性變化

1)年齡：動(dòng)脈血壓隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。

2)性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。

3)晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過(guò)度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。

4)環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略升高;在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。

5)部位：因左右肱動(dòng)脈解剖位置的關(guān)系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動(dòng)脈的管徑較肱動(dòng)脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。

6)其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過(guò)多及藥物等也會(huì)影響血壓值。

(二)異常血壓

1.異常血壓的觀察

(1)高血壓：成人收縮壓≥140mmHg(18.7kpa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kpa)，稱為高血壓。

(2)低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kpa)稱為低血壓。常見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

(3)脈壓的變化：脈壓增大：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等病人;脈壓減?。阂?jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人。

2.異常血壓的護(hù)理

(1)發(fā)現(xiàn)血壓異常時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，與病人基礎(chǔ)血壓對(duì)照后，給予解釋、安慰。

(2)密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。

(3)病人血壓過(guò)高，應(yīng)臥床休息;血壓過(guò)低，應(yīng)迅速取平臥位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，作相應(yīng)的處理。

(三)測(cè)量血壓的方法

1.血壓計(jì)的種類(lèi)　包括：水銀血壓計(jì)(分臺(tái)式、立式兩種)、彈簧表式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)等。

2.測(cè)量方法　測(cè)量部位：常用部位有上肢肱動(dòng)脈、下肢股動(dòng)脈。以下以水銀血壓計(jì)測(cè)量上肢肱動(dòng)脈為例。

(1)測(cè)量前：

①囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值;

②檢查血壓計(jì)，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無(wú)裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。

(2)備齊用物攜至床旁，核對(duì)病人，向病人解釋以取得合作。

(3)病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。

(4)放平血壓計(jì)，打開(kāi)盒蓋呈90°垂直位置，打開(kāi)水銀槽開(kāi)關(guān)，血壓計(jì)水銀柱確定在0的位置。

(5)將袖帶平整無(wú)折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。

(6)戴好聽(tīng)診器，在袖帶下緣將聽(tīng)診器胸件緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)(勿塞在袖帶內(nèi))，護(hù)士一手固定胸件，另一手關(guān)閉氣門(mén)，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，使水銀柱再上升20～30mmHg(2.67～4.00kpa)。

(7)松開(kāi)氣門(mén)，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s(0.533kPa/s)，并注視水銀柱所指的刻度，當(dāng)從聽(tīng)診器中聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)音時(shí)水銀柱上所指刻度，即為收縮壓;隨后搏動(dòng)聲逐漸增強(qiáng)，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)水銀柱所指刻度為舒張壓。

(8)整理血壓計(jì)：測(cè)量完畢，驅(qū)除袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放回盒內(nèi)適當(dāng)位置，將血壓計(jì)向右傾斜45°角時(shí)關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)，以防止水銀倒流，關(guān)閉血壓計(jì)盒蓋。

(9)安置病人，整理床單位。

(10)記錄：記錄方法為：收縮壓/舒張壓。讀血壓數(shù)值時(shí)，應(yīng)先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄。

3.注意事項(xiàng)

(1)測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)，符合要求方可使用。如水銀不足，可使血壓值偏低。

(2)需要密切觀察血壓的病人，應(yīng)做到“四定”，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)，以確保所測(cè)血壓的準(zhǔn)確性及可比性。

(3)測(cè)血壓時(shí)，血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)與心臟、肱動(dòng)脈在同一水平位上。坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線水平。

(4)排除袖帶因素干擾：

①根據(jù)所測(cè)部位選擇合適的袖帶，袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得的血壓值偏低，袖帶過(guò)窄時(shí)測(cè)得的血壓值偏高;

②所纏袖帶應(yīng)松緊合適，過(guò)緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測(cè)得的血壓值偏低;過(guò)松則使袖袋呈氣球狀，導(dǎo)致有效測(cè)量面積變窄，測(cè)得的血壓值偏高。

(5)打氣不可過(guò)猛、過(guò)高，以免水銀溢出，影響測(cè)量結(jié)果及病人舒適度。水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)、檢修。

(6)當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓異?；蚵?tīng)不清時(shí)，應(yīng)重測(cè)血壓。注意應(yīng)先將袖帶內(nèi)的氣體驅(qū)盡，使水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻，再進(jìn)行測(cè)量。

(7)為偏癱病人測(cè)血壓，應(yīng)選擇健側(cè)。因患側(cè)血液循環(huán)障礙，不能真實(shí)地反映血壓的動(dòng)態(tài)變化。

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