沖刺2020年護士資格考試：各科輔導重點及試題演練

2020年護士資格考試《基礎護理篇》：護理程序的步驟

第1講　護理程序的步驟

【考頻指數】★★★

【考點精講】

1.護理程序分為：

護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。

(1)評估是護理程序的開始，貫穿于整個護理過程之中。

(2)評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統地比較并作出判斷的過程。評價實際上是貫穿于護理活動的全過程之中。

2.資料的類型：

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、惡心、疼痛等。(病人講)

(2)客觀資料：是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如呼吸困難、體溫39.0℃等。(護士查)

3.資料的來源：

(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來源

1)病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

2)其他衛生保健人員，如與病人有關的醫師、營養師、理療師、心理醫師及其他護士等。

3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

4)醫療、護理的有關文獻記錄。

3.護理診斷的組成：

由名稱、定義、診斷依據以及相關因素四部分組成。其中名稱包括以下類型：

(1)現存的：已經存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關”。

(2)危險的：是對現在未發生，若不采取護理措施將會發生問題，如“有……的危險”。

(3)健康的：陳述方式為“潛在的……增強”，“執行……有效”。

4.護理診斷的陳述方式：

問題(P)，即護理診斷的名稱;相關因素(E)，多用“與……有關”來陳述;癥狀或體征(S)。又稱為PES公式。

5.合作性問題的陳述：

以固定的方式進行，即“潛在的并發癥：……”。

6.護理計劃：

(1)排序原則

①優先解決危及生命的問題。

②優先解決低層次需要，再解決高層次需要。

③在不違反治療、護理原則的基礎上，可優先解決病人主觀上認為重要的問題。

④優先解決現存的問題，但不要忽視潛在的問題。

(2)排列順序

①首優問題：威脅生命。

②中優問題：不威脅生命，但能造成損害。

③次優問題：可稍后解決。

7.護理記錄單常用PIO格式。

【進階攻略】

1.主觀資料、客觀資料的區別常考，一定要掌握。主觀資料即為患者所講的，客觀資料護士觀察或體檢、化驗得來的結果。另外心悸指心慌，是主觀資料。

2.收集資料的方法主要有四種：包括觀察、護理體檢、交談(詢問病史)、查閱。在觀察方法中包括視覺觀察，觸覺觀察，聽覺觀察，嗅覺觀察。請大家利用文字的象形記憶法，例如觸覺觀察，就是護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法。

3.護理診斷的表述和護理計劃的首優排序也是常出的知識點。

【易錯易混辨析】

1.主觀資料和客觀資料的區別：

主觀即為病人的感受，客觀即為觀察和檢查得來的結果。

2.評估和評價的區別：評估在是護理程序前，評價是護理程序后與預期目標對比。

3.護理診斷的陳述方式和合作性問題的區分。

4.評估貫穿于整個護理過程之中。

5.護理診斷的陳述方式：PSE公式

護理記錄單：PIO格式

心肺復蘇：CAB

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.手術前護士收集的患者資料中，屬于客觀資料的是

A.瘙癢

B.惡心

C.腹痛

D.血壓

E.恐懼

二、A2型選擇題

1.患者男性，18歲，因腹痛難忍入院，診斷為急性闌尾炎，入院評估發現患者呈急性面容，收集此資料的方法屬于

A.視覺觀察法

B.觸覺觀察法

C.聽覺觀察法

D.嗅覺觀察法

E.味覺觀察法

2.患者男性，51歲。因心絞痛收入院，護士對其進行評估收集資料，全部屬于主觀資料的是

A.氣促、感覺心慌、心率快

B.心悸、疲乏、周身不適

C.心動過速、氣促、發熱

D.感覺心慌、發熱、疲乏

E.心動過速、發熱

3.患者女，60歲。3年前曾有發作性心前區疼痛史，未進行過治療。2小時前，患者突發持續性心前區壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，急診入院，診斷為心肌梗死，醫囑絕對臥床休息。此時護士評估后作出的護理診斷，排在首位的是

A.潛在并發癥：心源性休克

B.胸痛：與心肌缺血、壞死有關

C.恐懼：對心肌梗死可能致死感到恐懼

D.知識缺乏：缺乏有關冠心病預防的知識

E.進食、入廁、衛生自理缺陷：與心肌梗死后24小時之內絕對臥床休息有關

【參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】D.只有血壓是器械測量出來的結果，其余選項都是患者主訴的。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】A.視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態、營養發育狀況、面容與表情、體位、步態、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節律與速率、四肢活動能力等。

入院評估發現患者呈急性面容，收集此資料的方法屬于視覺觀察法。

2.【答案及解析】B.主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

客觀資料：是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

心悸：感覺心臟跳動不安，常伴有心慌的表現。屬于主觀資料。

3.【答案及解析】B.患者持續性心前區壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，所以排在首位的護理診斷是胸痛。

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