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護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1.本表供申請首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請人填寫,第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第7項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.申請人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
填報(bào)日期: 年 月 日
1.申請人情況
姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||||||
出生日期 | 年 月 日 | 國 籍 | ||||||||
身份證號 | ||||||||||
通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時間 | 年 | 考試成績 | ||||||||
畢業(yè)學(xué)校 | ||||||||||
所學(xué)專業(yè) | 學(xué) 位 | 學(xué) 歷 | ||||||||
畢業(yè)時間 | 年 月 日 | 學(xué) 制 | 健康狀況 | |||||||
專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 |
2.擬聘用申請人的工作單位情況
工作單位名稱 | |||
單位登記號 | |||
行政區(qū)劃 | ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū)) | ||
郵政編碼 | 單位電話 |
3.是否首次注冊
是□ 否□
4.如果不是首次注冊,請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?
現(xiàn)技術(shù)職稱 | 現(xiàn)工作科室 | ||
職務(wù) | 工作類別 | ||
參加工作時間 | 年 月 日 | ||
工作經(jīng)歷 |
5.申請人簽名
6.擬聘用申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見: 同意□ 不同意□ 單位法定代表(授權(quán)者)簽字 |
單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |
7.注冊機(jī)關(guān)意見(由注冊機(jī)關(guān)填寫)
準(zhǔn)予注冊□ 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號: |
不準(zhǔn)予注冊□ 不準(zhǔn)予注冊理由: |
注冊機(jī)關(guān)蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |
(責(zé)任編輯:liushengbao)
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