護士資格考試消化系統疾病知識點精講

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第二十二節 急腹癥病人的護理

外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點是起病急、病情重、發展迅速、病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴重危害至死亡。而具在治療護理過程中,也易出現諸多并發癥。因此,進行及時的病情觀察并采取正確的護理措施是十分重要的。

一、病因及腹痛的分類

(一)病因

部分外科和婦產科疾病常成為急腹癥的病因,如腹部損傷、腹腔內急性感染、腹腔內內臟破裂、穿孔、梗阻、扭轉、缺血和出血等:但亦有少部分急腹癥可由內科疾病導致,如誤服腐蝕性的物品或異物等。

1.感染性疾病 引起急腹癥的常見感染性疾病包括:

(1)外科性疾病:如急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、消化道或膽囊穿孔、肝或腹腔膿腫破潰。

(2)婦產科疾病:如急性盆腔炎。

(3)內科疾病：如急性腸胃炎、大葉性肺炎

2.出血性疾病 常見于:

(1)外科疾病:如腹部外傷導致的肝脾破裂、腹腔內動脈瘤破裂、肝癌破裂等。

(2)婦產科疾病:如異位妊娠或巧克力囊腫破裂出血等。

3.空腔臟器梗阻 常見于外科疾病,如腸梗阻、腸套疊、結石或蛔蟲癥引起的膽道梗阻、泌尿系結石等。

4.缺血性疾病 常見于:

(1)外科疾病:如腸扭轉、腸系膜動脈栓塞、腸系膜靜脈血栓形成等。

(2)婦產科疾病:如卵巢或卵巢囊腫扭轉等。

(二)分類

(1)內臟感覺纖維分布稀少，纖維較細，興奮的刺激閾較高，傳導速度慢，支配的范圍又不明顯。

(2)疼痛的特點：痛覺遲鈍，對刺、割、灼等刺激不敏感，一般只對較強的張力及缺血、炎癥等幾類刺激較敏感。

(3)疼痛過程：緩慢、持續

(4)痛感彌散,定位不準確。如空腔臟器絞痛,部位不精確,且難以忍受;實質性臟器內雖無痛覺,但急性腫脹使包膜承受一定張力而致痛,部位固定且彌散,常呈持續性。

2.軀體性疼痛

在腹部即為腹壁痛。急腹癥的腹壁痛主要是輩腹膜受腹腔病變(血液、尿液、消化液、感染等)刺激所致,是由軀體神經痛覺纖維傳人的。其特點是對各種疼痛刺激表現出迅速而敏感的反應,能準確反映病變刺激的部位,常引起反射性腹肌緊張。如急性化膿性闌尾炎,當波及壁腹膜時,可出現明確的麥氏點疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表現。

3、牽涉性疼痛 又稱放射痛，指某個內臟病變產生的痛覺信號被定位于遠離該內臟的身體其他部位

(三)不同病理類型外科急腹癥的特點

1.炎癥性病變 根據腹痛部位和性質,并結合病史和其他表現及輔助檢查等可明確診斷。

(1)一般起病緩慢,腹痛由輕至重,呈持續性。

(2)體溫升高,血白細胞及中性粒細胞增高。

(3)有固定的壓痛點,可伴有反跳痛和肌緊張。

2.穿孔性病變 依據病史,選擇腹腔穿刺等有助于診斷。

(1)腹痛突然,呈刀割樣持續性劇痛。

(2)迅速出現腹膜刺激征,容易波及全腹,但病變處最為顯著。

(3)有氣腹表現:如肝濁音界縮小或消失,x線見膈下游離氣體;有移動性濁音,腸鳴音消失。

3.出血性病變

(1)多在外傷后迅速發生,也見于肝癌破裂出血。

(2)以失血表現為主,常導致失血性休克,可有不同程度的腹膜刺激征。

(3)腹腔積血在500ml以上時可叩出移動性濁音。

(4)腹腔穿刺可抽出不凝固性血液,必要時給予腹腔灌洗(用于外傷出血)等檢查將有助于診斷。

4.梗阻性病變

(1)起病較急,以陣發性絞痛為主。

(2)發病初期多無腹膜刺激征。

(3)結合其他伴隨癥狀(如嘔吐、大便改變、黃疽、血尿等)和體征,以及有關輔助檢查,將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。

5.絞窄性病變

(1)病情發展迅速,常呈持續性腹痛陣發性加重或持續性劇痛。

(2)容易出現腹膜刺激征或休克。

(3)可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現。

(4)根據病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。

二、臨床表現

腹痛是急腹癥的主要臨床癥狀,常同時伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或發熱,腹痛的臨床表現、特點和程度隨病因或誘因、發生時間、始發部位、性質、轉歸而不同。

(一)腹痛癥狀

1.外科腹痛特點：一般先有腹痛,后出現發熱等伴隨癥狀。

(1)胃十二指腸穿孔:突發性上腹部刀割樣疼痛且拒按,腹部呈舟狀。

(2)膽道系統結石或感染:急性膽囊炎、膽石癥病人為右上腹疼痛,呈持續性,伴右側肩背部牽涉痛;膽管結石及急性膽管炎病人有典型的charcot三聯癥,即腹痛、寒戰高熱和黃疸;急性梗阻性化膿性膽管炎病人除有charcot三聯癥外,還可有神經精神癥狀和休克,即reynolds五聯癥:

(3)急性胰腺炎:為上腹部持續性疼痛,伴左肩或左側腰背部束帶狀疼痛;病人在發病早期即伴惡心、嘔吐和腹脹。急性出血性壞死性胰腺炎病人可伴有休克癥狀。

(4)腸梗阻、腸扭轉和腸系膜血管栓塞:腸梗阻、腸扭轉時多為中上腹部疼痛,呈陣發性絞痛,隨病情進展可表現為持續性疼痛、陣發性加劇,伴嘔吐、腹脹和肛門停止排便、排氣;腸系膜血管栓塞或絞窄性腸梗阻時呈持續性脹痛,嘔吐物、肛門排出物和腹腔穿刺液呈血性液體。

(5)急性闌尾炎:轉移性有下腹痛伴嘔吐和不同程度發熱。

(6)內臟破裂出血:突發性上腹部劇痛,腹腔穿刺液為不凝固的血液。

(7)腎或輸尿管結石:上腹部和腰部鈍痛或絞痛,可沿輸尿管行經向下瞑部、腹股溝區或會陰部放射,可伴嘔吐和血尿。

2.內科腹痛的特點：一般先發熱或先嘔吐,后發生腹痛,或嘔吐腹痛同時發生,腹痛多無固定部位。

(1)急性胃腸炎:表現為上腹部或臍周隱痛、腹脹或絞痛,伴惡心、嘔吐、腹瀉和發熱。

(2)心肌梗死:部分心肌梗死病人表現為上腹部脹痛,伴惡心和嘔吐;嚴重者可出現心力衰竭，心律失常和休克。

(3)腹型過敏性紫癜:除皮膚紫癜外,以腹痛,伴惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉和黏液血便等。

3.婦科急腹癥其特點

(1)以下腹部或盆腔內痛為主。

(2)常伴有白帶增多、陰道流血,或有停經史、月經不規則,或與月經周期有關。

(3)婦科檢查可明確疾病診斷。

(二)伴隨癥狀

1.嘔吐：腹痛初起常因內臟神經末梢受刺激而產生較輕的反射性嘔吐;機械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣，嘔吐可頻繁而劇烈;腹膜炎致腸麻痹，其嘔吐呈溢出性。幽門梗阻時嘔吐物無膽汁;高位腸梗阻可吐出多量膽汁;糞臭樣嘔吐物提示低位腸梗阻;血性或咖啡色嘔吐物常提示發生腸絞窄。

2.腹脹：腹脹逐漸加重，應考慮低位腸梗阻

⒊排便改變：肛門停止排便排氣是腸梗阻典型癥狀，腹腔臟器炎癥炎癥疾病伴有大便次數增多或里急后重感,考慮盆腔膿腫形成;果醬樣血便或黏液血便是腸套疊等腸管絞窄的特征。

4.發熱:腹痛后發熱,表示有繼發感染。

5.黃疸:可能系肝膽疾病或繼發肝膽病變。

6.血尿或尿頻尿急尿痛:應考慮泌尿系損傷、結石或感染等。

(三)體征

1.觀察腹部形態及腹式呼吸運動 有無腸型、腸或胃蠕動波,有無局限性隆起或腹股溝腫塊等

2.有無腹部壓痛 壓痛部位常是病變器官所在處.

3.肝濁音界 胃腸穿孔或腸脹氣時肝濁音界縮小或消失

4.腸鳴音 腸鳴音可亢進、氣過水聲，金屬高調音是機械性腸梗阻的特征;腹膜炎發生時腸鳴音沉寂或消失。

5.直腸指檢 是判斷急腹癥疾病病因及其病情變化的簡易而有效的方法

三、輔助檢查

1.實驗室檢查 包括三大常規、生化和血黏度檢查

(1)血常規:腹腔內出血常表現為血紅蛋白和血細胞比容降低

(2)尿常規：

(3)糞常規：

(4)血、尿淀粉酶:急性胰腺炎病人可見血、尿淀粉酶值升高。

(5)肝功能:膽道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的損害。

2.影像學檢查 包括腹部x線、b超、ct和mri檢查。

(1)x線檢查

1)x線透視和平片:消化道穿孔可見膈下游離氣體;機械性腸梗阻時立位腹部平片可見腸

管內存在多個氣液平面,麻痹性腸梗阻時可見普遍擴張的腸管;膽結石或泌尿系結石時于腹部

x線片可見陽性結石影。

2)碘油或水溶性造影劑造影:有助于明確部分消化道梗阻的部位和程度。

3)鋇劑灌腸或充氣造影:腸扭轉時可見典型的鳥嘴征,腸套疊時可見杯口征。

(2)b超檢查:有助于了解有無腹腔內實質性臟器損傷、破裂和占位性病變,亦可明確腹腔內有無積液、積血及其部位和大約量。膽囊和泌尿系結石時可見回聲。

(3)ct或mri:對實質性臟器的病變、破裂、腹腔內占位性病變及急性出血性壞死性胰腺炎的診斷均極有價值。

(4)血管造影:對疑有腹腔內臟,如膽道、小腸等出血及腸系膜血管栓塞的診斷有幫助。

3.內鏡檢查

3.內鏡檢查 根據急腹癥的特點,采用不同種類的內鏡檢查

(1)胃鏡:可發現屈氏韌帶以上部位的胃、十二指腸的疾病。

(2)經內鏡逆行胰膽管造影(ercp):有助于明確膽、胰疾病。

(3)腸鏡:可發

（責任編輯：中大編輯）