護士資格考試消化系統疾病知識點精講
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第十五節 肝性腦病病人的護理
肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征，主要臨床表現為意識障礙、行為失常和昏迷。
一、病因
1.各型肝硬化及門體分流手術后是引起肝性腦病最常見原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多見。部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝炎的肝功能急性衰竭階段。另外,原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染等也有發生肝性腦病的病例。
2.誘因：肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因,常見的有
(1)上消化道出血:出血后血液淤積在胃腸道內,經細菌分解作用后,產生大量的氨,由腸壁擴散至血循環,引起血氨升高,從而促發肝性腦病。
(2)大量排鉀利尿、放腹水:可引起低鉀性堿中毒,促使nh3透過血-腦屏障,進人腦細胞產生氨中毒。大量排鉀利尿、放腹水,血容量減少及腎功能減退,還可造成大量蛋白質丟失和電解質的紊亂,從而誘發肝性腦病。
(3)高蛋白飲食:病人攝人的蛋白“過多”,可加重己經衰竭的肝臟負擔。同時血氨的增高和蛋白質代謝不全促使肝功能衰竭,誘發肝性腦病。
(4)感染:機體感染時增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負荷,發熱引起代謝率增高與耗氧量增高,增加氨的毒性。感染增加組織分解代謝,增加了氨的產生。發熱失水可加重腎前性的氮質血癥。
(5)藥物:利尿劑可導致電解質平衡失調,尤其低鉀,可加速肝性腦病的發生。安眠藥(如安定)、鎮靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進而加重肝臟損害:含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也是誘發肝性腦病的常見原因,如乙醇、抗結核藥等。
(6)便秘:可使含氨、胺類及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長,有利于毒物的吸收。
(7)其他:腹瀉、外科手術、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負擔,從而促使肝性腦病的發生。
二、臨床表現
常因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急、誘因的不同,臨床表現可以有不同。輕微肝性腦病可無明顯癥狀和體征,可以從事日常生活和工作,但操作和反應能力降低,應避免有危險的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病,多誘因不明顯,可無前驅癥狀。肝硬化、門腔分流手術后為原因的慢性肝性腦病,常有明顯的誘因-以慢性反復發作性木僵與昏迷為突出表現。一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變,將肝性腦病分為四期:
一期(前驅期)：輕度性格改變和行為失常,如欣快激動或淡漠、隨地便溺。病人應答尚準確,但有時吐字不清且較緩慢。可有撲翼樣震顫,腦電圖多數正常。此期持續數天及數周,因癥狀不明顯易被忽視。
二期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退,不能完成簡單計算占言語不清,舉止反常,多有睡眠時間倒錯。甚至有幻覺、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經系統體征,如腱反射亢進、肌張力增高、巴賓斯基征陽性、撲翼樣震顫存在,腦電圖表現異常。
三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主,大部分時間呈昏睡狀態-但可喚醒。各種神經體征持續存在或加重,撲翼樣震顫仍存在,肌張力增加,腦電圖有異常表現:,錐體束征呈陽性。
四期(昏迷期)：神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時,對疼痛刺激有反應,腱反射肌張力亢進,撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時,各種反射消失,肌張力降低,瞳孔散大,可出現陣發性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。
以上各期的分界不很清楚,前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭,易并發各種感染。
三、輔助檢查
1.血氨 慢性肝性腦病有血氨升高。急性肝性腦病時,血氨多正常。
2.腦電圖檢查
前驅期正常。昏迷前期到昏迷期,腦電圖明顯異常,典型的改變為節律變慢,δ波或三相波,每秒4~7次,昏迷時表現為高波幅δ波,每秒1~3次。腦電圖檢查特異性不強。
3.簡易智力測驗 對于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價值
治療原則
四、治療原則
對于肝性腦病的治療,應立足于早期,采取綜合治療。
1,消除誘因 積極防治感染和上消化道出血,避免快速、大量排鉀利尿和放腹水,糾正電解質和酸堿平衡紊亂。不用或慎用鎮靜安眠藥、麻醉藥。
2.減少腸內毒物的生成和吸收
(1)減少或臨時停止蛋白質飲食。
(2)灌腸或導瀉:清除腸內含氮物質或積血,保持大便通暢,可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸,禁用肥皂水灌腸,也可田服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉。對急性門體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療。
(3)抑制腸道細菌生長:口服抗生素如甲硝唑、新霉素等,抑制腸內細菌生長,促進乳酸桿菌繁殖,減少氨的形成和吸收;口服乳果糖,在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸,使腸內呈酸性,從而減少氨的產生、吸收。保持每日2~3次軟便為宜。其不良反應為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。
3.促進有毒物質的代謝清除,糾正氨基酸的代謝紊亂
(1)降氨藥物:谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨結合形成谷氨酰胺,從而降低血氨。每天1~2次,每次用4支,加人葡萄糖液中靜脈滴注。該藥偏堿性,使用前可先用3~5g維生素c,堿中毒時要慎用。根據電解質情況選鈉鹽或鉀鹽。靜脈滴注過快,可引起嘔吐、流涎及面部潮紅等癥狀;精氨酸可促進尿素循環,從而降血氨。該藥酸性,適用于堿中毒時。
(2)支鏈氨基酸:口服或靜脈滴注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液,可糾正氨基酸代謝的不平衡,抑制大腦中假神經遞質的形成。
4.其他 對癥治療如糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡,防治腦水腫和繼發性感染、休克、出血等。
五、護理措施
1.嚴密監測病情
密切注意肝性腦病的早期征象,觀察病人思維及認知改變,識別意識障礙的程度,觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對光反射等,如有異常反應及時報告醫生,以便及時處理。
2.避免各種誘發因素
(1)禁止給病人應用安眠藥和鎮靜藥物,如臨床確實需要,遵醫囑可用地西泮、氯苯那敏等,也只用常量的1/3~1/2量。
(2)防止感染:加強基礎護理,觀察體溫變化,保持口腔、會陰部、皮膚的清潔,注意預防肺部感染濁口有感染癥狀出現,應及時報告醫師并遵醫囑及時、準確地給予抗生素。
(3)防止大量進液或輸液:過多液體可引起低血鉀,稀釋性低血鈉、腦水腫等,可加重肝性腦病。
(4)避免快速利尿和大量放腹水,及時糾正頻繁的腹瀉和嘔吐,防止有效循環血容量減少、水電解質紊亂和酸堿失衡。
(5)保持大便通暢:大便通暢有利于清除腸內含氮物質。便秘者,可口服或鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導瀉,也可用生理鹽水或弱酸溶液洗腸。弱酸溶液洗腸可使腸內的ph保持于5~6,有利于血中nh3逸出進人腸腔隨糞便排出。忌用肥皂水灌腸,因其可使腸腔內呈堿性,使氨離子彌散入腸黏膜進入血液循環至腦組織,使肝性腦病加重。
3.飲食護理
限制蛋白質攝人,發病開始數日內禁食蛋白質,供給足夠的熱量和維生素,以糖類為主要食物。昏迷者應忌食蛋白質,可鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱.量v足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產氨外,又有利于促進氨與谷氨酸結合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白飲食,每天控制在zog以內,最好給予植物蛋白,如豆制品。植物蛋白質含支鏈氨基酸,含蛋氨酸、芳香族氨基酸少,適用于肝性腦病。顯著腹水病人應限制鈉、水量,限鈉應250mg/d,水人量一般為尿量加1000ml/d。脂肪類物質延緩胃的排空,應盡量少食用。
4.意識障礙病人的護理
以理解的態度對待病人的某些不正常的行為,避免嘲笑:向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現,讓他們正確對待病人。對于躁動不安者須加床檔,必要時宜用保護帶,以防墜床。經常幫助病人剪指甲,以防抓傷皮膚。
5.昏迷病人的護理
保持病人臥姿舒適,頭偏向一側,保證病人呼吸道通暢,必要時給予吸氧。可用冰帽降低顱內溫度,使腦細胞代謝降低,以保護腦細胞功能。做好病人的口腔護理、皮膚護理,保持床單位整潔,協助病人翻身,防止感染、壓瘡。同時,注意肢體的被動活動,防止血栓形成和肌肉萎縮。
6.藥物護理 遵醫囑迅速給予降氨藥物,并注意觀察藥物的療效及副反應。靜脈點滴精氨酸時速度不宜過快,以免出現流涎、面色潮紅與嘔吐等不良反應。
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