護士資格證注冊體檢表：
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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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半年內免冠 1寸照片 |
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身份證號碼 |
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聯系電話 |
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工作單位（畢業院校） |
石家莊柯棣華醫學中等專業學校 |
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| 請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√） | ||||||||||||
| 精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□ 癔癥 有□無□ 嚴重的神經官能癥 有□無□ 吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴重的心臟病、心肌病 有□無□ 慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□ 傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經系統疾病 有□無□ |
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內 科 |
血壓 |
/ mmHg |
心臟 |
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醫師意見 簽字 |
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呼吸系統 |
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腹部器官 |
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神經系統 |
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其他 |
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外 科 |
身高 |
cm |
體重 |
Kg |
醫師意見 簽字 |
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皮膚 |
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頸部 |
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脊柱 |
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四肢關節 |
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肛門生殖器 |
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其他 |
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眼 科 |
裸眼視力 |
右 | 矯正視力 |
右 |
色覺功能 | 醫師意見 簽字 |
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| 左 |
左 |
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眼底 |
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其他 |
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耳 鼻 喉 科 |
聽力 |
左耳 米 右耳 米 醫學教|育網搜集 |
醫師意見 簽字 |
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唇腭 |
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嗅覺 |
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耳鼻咽喉 |
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其他 |
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| 心電圖檢查 | 醫師簽名： | |||||||||||
| 胸部X線檢查 | 醫師簽名： | |||||||||||
| 腹部超聲檢查 | 醫師簽名： | |||||||||||
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化驗單粘貼處 （必查項目：血常規、肝功能、腎功能） |
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體檢醫院公章 主檢醫師簽字： 年 月 日 |
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（責任編輯：liushengbao）
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