第二節基本醫療保險

一、基本醫療保險制度

基本醫療保險是為了抗御疾病風險而建立的一種社會保險，被保險人患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。 職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

二、基本醫療保險覆蓋范圍

基本醫療保險的實施范圍，包括了城鎮所有的用人單位及其職工和退休人員。各類機關企事業單位的城鎮全體從業人員都要參加基本醫療保險，這是目前所有社會保險中實施范圍最廣的。 我國醫療保險制度改革，原則上以地級城市為統籌單位進行，也允許以縣為統籌單位。在一個統籌單位內，所有職工執行統一制度、統一政策、統一待遇，由統籌地區的勞動部門及其所屬的經辦機構統一管理，基金實行統籌使用和調劑。中央、省屬單位都要按照屬地管理原則參加統籌地區的基本醫療保險，執行所在地的統一制度和政策。

三、基本醫療保險費的繳納

基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納。用人單位繳費水平按照當地工資總額的6%左右，個人繳費一般為本人工資收入的2%。參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。

目前，實行的是統計結合的制度模式，基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶兩個部分。個人賬戶的資金來源于兩部分：一部分是個人繳納本人工資的2%全部計入個人賬戶;另一部分是單位繳費的30%左右劃入個人賬戶，單位繳費劃入每個人賬戶具體比例要考慮年齡因素，一般年齡越大病也越多，劃入個人賬戶的資金也要多一些。

四、基本醫療保險基金的支付

《社會保險法》規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。但下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

(1)應當從工傷保險基金中支付的;

(2)應當由第三人負擔的;

(3)應當由公共衛生負擔的;

(4)在境外就醫的。

目前執行的政策，統籌基金和個人賬戶的支付范圍各不相同。個人賬戶主要支付門診(小額)醫療費用，歸個人使用，可以結轉和繼承。統籌基金主要支付住院(大額)醫療費用，由社會保險經辦機構統籌調劑使用。統籌基金支付起付標準，在當地職工年平均工資的10%左右，如患者住院，個人首先要用個人賬戶或自付費用。一定數額以上的費用可以由統籌基金按比例支付人部分，年內二次住院以上起付標準要依次遞減。統籌基金在一個年度內支付一個患者的醫療費用到一定數額以后就要封頂，也就是最高支付限額，一般控制在當地職工年平均工資的4倍左右。

五、基本醫療保險關系的轉移

《社會保險法》規定，個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

（責任編輯：）

共7頁,當前第2頁  第一頁  前一頁  下一頁