陸某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年。患者有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，且出現言語不利，記憶力減退，來我院急診。整個發病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。表情淡漠，反應遲鈍，言語清，記憶力減退，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：頭顱CT：右額前低密度灶。

標準答案： 住 院 病 歷
姓名：陸某某 性別：男
年齡：65歲 民族：漢
婚況：已婚 職業：退休
主訴：無力一天伴言語不利，記憶力減退。
現病史：患者昨天下午回家突感無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無好轉。第二天感癥狀加重，且出現言語不利，記憶力減退，來我院急診。為作進一步治療，收治入院。整個發病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
刻下：記憶力減退，無力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。。
既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環境良好，有飲酒吸煙史30年。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。
整體狀況：神志清，精神可，體態偏胖，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。
皮膚粘膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚粘膜無出血點、結節、黃染。
頭面部：頭發無脫落，頭皮無結節，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
專科檢查：神清，表情淡漠，反應遲鈍，言語不利，記憶力減退，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（—），全身皮膚針刺覺無異常。
實驗室檢查：頭顱 CT:右額前低密度灶。
中醫辨病辨證依據：胃主受納，脾主運化。患者年過半百，脾胃漸虧，以致食欲不振，運化無力，水谷無以化精微，停滯內生痰濕。肝風內動，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運行不暢，清竅受蒙，痹阻脈絡，故癥見記憶力減退，無力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。其舌暗淡，苔白膩，脈弦滑為風痰瘀血，痹阻脈絡之象。
西醫診斷依據：
1.無力一天伴記憶力減退，言語不利。
2.表情淡漠，反應遲鈍，記憶力減退，言語不利。
3.頭顱CT：右額前低密度灶。
4.有高血壓病史。
初步診斷：
西醫診斷：腦梗塞
中醫診斷：中風　風痰阻絡
治則：祛風除痰，宣竅通絡
方藥：解語丹加減
半夏10g 茯苓30g 白術15g 膽南星10g 全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹參 30g 遠志 10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g　甘草5g
水煎服
西醫治則：
1.抗血小板聚集:腸溶阿司匹林25mgQD PO 
2.腦保護治療:腦復康注射液250ML IV GTT QD
簽名：

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