護士資格考試腫瘤病人護理知識點精講
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第十三節 白血病病人的護理
一、概 述
(一)病因
白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與發病有關的因素如下：
1.病毒 已經證明c型rna腫瘤病毒是某些動物患白血病的病因。
2.放射電離輻射 可致白血病已被肯定。
3.化學因素 多種化學物質或藥物均可誘發白血病，苯及其衍生物已被認為可致白血病。氯霉素、保泰松、烷化劑及細胞毒藥物均有可能致白血病。
4.遺傳因素 遺傳因素與白血病發病有關。
(二)分類
根據病情緩急及白血病細胞分化程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。
1.急性白血病起病急、進展快、病程短，骨髓和周圍血中以原始細胞及早期幼稚細胞為主，原始細胞一般超過30%。
2.慢性白血病病情發展緩慢，病程相對較長，骨髓及外周血中以異常的成熟細胞為主，伴有幼稚細胞，原始細胞常不超過10%～15%。
二、急性白血病
(一)臨床表現
多數起病急驟，常突然高熱或有明顯出血傾向;也可緩慢起病，出現進行性疲乏、蒼白、低熱、輕微出血等。本病主要表現為發熱、出血、貧血及各種器官浸潤所引起的癥狀和體征。
1.發熱為本病常見的癥狀之一。可低熱也可高達39～40'c以上，常伴畏寒、出汗。發熱的主要原因是感染，發生感染最主要原因是成熟粒細胞缺乏。以口腔炎最多見，牙齦炎、咽峽炎也是常見的感染，還有肺部感染及肛周炎、肛周膿腫。嚴重時可致菌血癥或敗血癥。常見致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等，一些平時不易致病的細菌和真菌在急性白血病病人中也可引起嚴重感染。疾病后期常伴真菌感染，這與長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、細胞毒類化療藥物有關。
2.出血
出血最主要原因是血小板減少。多數病人有出血表現，但出血程度不同。出血部位可遍及全身，常見皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、口腔血腫、子宮出血，眼底出血可影
響視力，顱內出血最為嚴重，常表現頭痛、嘔吐，瞳孔大小不等，癱瘓，甚至昏迷或突然死亡。
3.貧血 貧血常為首發癥狀，隨病情發展而加重，貧血原因主要是正常紅細胞生成減少以及無效性紅細胞生成、溶血、出血等。
4.白血病細胞浸潤不同部位的表現：
(1)肝脾及淋巴結腫大：脾及淺表淋巴結腫大急淋病人多見，肝脾一般輕度至中度腫大，表面光滑，偶伴輕度壓痛。淺表淋巴結多為輕度腫大無壓痛。
(2)骨骼和關節：胸骨下端局部壓痛較為常見。四肢關節痛和骨痛以兒童多見。
(3)中樞神經系統白血病：化療藥物不易通過血一腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能被有效殺傷，導致中樞神經系統白血病。隨著急性白血病病人生存期延長，中樞神經系統白血病比早年多見，而且多發生在疾病緩解期，出現腦膜或中樞神經系統癥狀，表現為頭痛、嘔吐、頸強直，重者抽搐、昏迷，但不發熱，腦脊液壓力增高。
(4)脾及黏膜浸潤：皮膚浸潤表現為彌漫性斑丘疹、結節性紅斑等;牙齦可增生、腫脹。
(5)白血病細胞浸潤眼眶骨膜，可引起眼球突出、復視或失明。睪丸浸潤表現無痛性腫大，多為一側性。此外尚可累及心、肺、胃腸等部位，但不一定出現相應的癥狀。
(二)輔助檢查
1.血象 多數病人白細胞計數增多，甚至可大于100×l09/l，部分病人白細胞數正常或減少。分類中可發現原始細胞及幼稚細胞。
2.骨髓象骨髓檢查
是診斷白血病的重要依據，骨髓一般增生明顯活躍或極度活躍，主要細胞為白血病原始細胞和幼稚細胞，正常粒系、紅系細胞及巨核細胞系統均顯著減少。
(三)治療原則
1.對癥支持治療病情較重的病人須臥床休息，最好是將病人安置在單間病室，骨髓移植病人應在無菌層流室進行治療。
(1)防治感染：嚴重感染是白血病病人主要死亡原因。感染應作咽拭子及血培養和藥敏試驗，同時應用廣譜抗生素治療物，待陽性培養結果出來后再更換細菌敏感的抗生素。有條件可多次輸注濃縮粒細胞。
(2)控制出血：血小板計數<20×l09/l而出血嚴重者，應輸濃縮血小板懸液或新鮮血。輕度出血可使用各種止血藥。
(3)糾正貧血：嚴重貧血可輸濃縮紅細胞或全血。積極爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法。
(4)預防尿酸腎病：由于大量白血病細胞被破壞，可產生尿酸腎結石，引起腎小管阻塞，嚴重者可致腎衰竭，病人表現少尿無尿。故要求病人多飲水，給予別嘌醇以抑制尿酸合成。
2.化學治療常用化療藥 急性白血病的化療過程分為誘導緩解及鞏固強化治療兩個階段。
(1)誘導緩解：是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標準是白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。
(2)鞏固強化治療：鞏固強化的目的是繼續消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發，延長緩解期，爭取治愈。鞏固治療方法可用原誘導緩解方案或輪換使用多種藥物，急淋白血病共計治療3～4年。急非淋白血病共計治療1～2年。
3.中樞神經系統白血病的防治常用藥物是甲氨蝶呤，在緩解前或后鞘內注射，可同時加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘內注射。
4.骨髓或外周干細胞移植原理。
(四)護理措施
1.詢問病人有無惡心、嘔吐及進食情況，疲乏無力感有無改善。觀察體溫、脈率、口腔、鼻腔、皮膚有無出血，血象、骨髓象變化，以及肺部等感染征象，貧血加重的征象及昏迷等顱內出血征象，每日監測白細胞計數及分類。發現異常及時報告醫師，配合搶救。
2.保證休息、活動和睡眠根據病人體力，活動與休息可以交替進行。
3.飲食護理需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。向病人、家屬說明化療期間需保證足夠營養，可幫助化療順利進行。
4.化療不良反應的護理。
5.預防感染加強口腔護理、會陰護理，做好保護性隔離，防止交叉感染。
6.出血的預防和護理輸血或輸血漿護理：病人全血減少或貧血明顯，遵醫囑輸血或血漿，以恢復抵抗力及體力。
三、慢性粒細胞白血病
(一)臨床表現
慢性粒細胞白血病自然病程可分為慢性期、加速期及急性變期。
1.慢性期
起病緩慢、早期常無自覺癥狀。隨著病情的發展，可出現乏力、消瘦、低熱、多汗或盜汗等代謝亢進的表現。脾大常為最突出體征，隨病情進展脾勝可達臍水平甚可伸入盆腔。若發生脾梗死時，壓痛明顯。多數病例可有胸骨中下段壓痛。慢性期可持續l～4年。
2.加速期及急性變期
起病后1～4年，約70%慢粒病人可進入加速期。加速期主要表現為不明原因的發熱，骨關節痛，貧血、出血加重，脾迅速腫大。加速期從幾個月至1～2年即進入急性變期，急性變期表現與急性白血病相似。
(二)治療原則
1.化學治療 化療藥物有白消安、羥基脲、二溴甘露醇、氮芥類藥物，其中首選白消安，其次為羥基脲。
2.α干擾素 用α干擾素治療慢粒慢性期病人效果較好，約70%病人可獲緩解。
3.骨髓移植 異基因骨髓移植需在慢粒慢性期緩解后盡早進行，移植成功者可獲得長期生存或治愈。
4.其他治療脾放射：脾大明顯而化療效果不佳時，可做脾區放射治療。服用別嘌醇且每日飲水1500ml以上，可以預防化療期間細胞破壞過多過速引起的尿酸腎病。
(三)護理措施
1.休息與活動治療期間要注意休息，尤其貧血較重病人(血紅蛋白60g/l以下)，以休息為主，不可過勞。
2.飲食進食高蛋白、高維生素食品，如瘦肉、雞、新鮮蔬菜及水果，每日飲水1500ml以上。
3.癥狀護理定期洗澡，注意口腔衛生，少去人群多的地方，以預防感染。
4.藥物護理遵醫囑給病人服用白消安(或羥基脲)，定期復查血象，以不斷調整劑量。
5.病情觀察 注意觀察病人有無原因不明的發熱、骨痛、貧血、出血加重及脾迅速腫大，有變化應及時就診，以便及早得到治療。
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