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肝性腦病病人的護(hù)理
肝性腦病是本章重點(diǎn)也是難點(diǎn)，歷年必考，重點(diǎn)復(fù)習(xí)本病的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施，另外治療原則中一般治療和藥物治療都是必須掌握的知識(shí)點(diǎn)。
肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。
一、病因
(一)病因：各型肝硬化及門體分流手術(shù)后是引起肝性腦病最常見(jiàn)原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多。
(二)誘發(fā)因素：肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因，常見(jiàn)誘因有：
①上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。
②大量排鉀利尿和腹腔放液：導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH3通過(guò)血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。
③高蛋白質(zhì)飲食。
④感染。
⑤藥物:A利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發(fā)生。
B安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對(duì)氨的耐受性。
⑥便秘。
⑦其他：外科手術(shù);腹瀉。
二、臨床表現(xiàn)
將肝性腦病分為四期：
一期(前驅(qū)期)輕度的性格改變和行為失常。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。
二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減退，計(jì)算能力下降。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。
體格檢查有撲翼樣震顫，腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征陽(yáng)性。
腦電圖有特征性異常。
三期(昏睡期) 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題。
撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽(yáng)性。
四期(昏迷期)意識(shí)完全喪失，不能喚醒。
淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);撲翼樣震顫已無(wú)法引出。
深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。
以上各期分界不很清楚
小結(jié)：應(yīng)重點(diǎn)注意臨床表現(xiàn)中各期之間的差別。
一期：有輕度的性格改變和行為失常，腦電圖多正常。
二期：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。
三期：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主。
四期：意識(shí)完全喪失。
三、有關(guān)檢查
1.血氨
2.腦電圖改變 腦電圖是大腦活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，前驅(qū)期正常。
Ⅱ-Ⅳ期病人，腦電圖明顯異常, 出現(xiàn)δ波或三相波,特異性不強(qiáng)。
3 簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。
四、治療原則
(一)消除誘因:積極防治感染和上消化道出血
避免快速、大量排鉀利尿和放腹水
糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
(二)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收
1.減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。
2.灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢，生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。
3.抑制細(xì)菌生長(zhǎng)
(1)抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。
(2)乳果糖：口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。
(三)促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂
1.降氨藥物
(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉——與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺，從而降低血氨。該藥偏堿性，堿中毒時(shí)要慎用。
(2)精氨酸——精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán)，從而降血氨，該藥酸性，適用于堿中毒時(shí)。
2.支鏈氨基酸：可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。
（責(zé)任編輯：xll）
