護士資格考試損傷、中毒病人知識點精講
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第十五節 常見四肢骨折病人的護理
骨折概述
首先我們來了解一下，什么叫骨折?
骨的完整性或連續性發生部分或完全中斷即為骨折。
二、 病因及分類
(一)病因
1.直接暴力 外力作用部位發生骨折，如壓砸、撞擊、火器傷等引起的骨折。
2.間接暴力 著力點以外的部位發生骨折，外力通過傳導、杠桿或旋轉引起的骨折，如從高處墜下足部著地引起脊椎骨折。
3.肌肉牽拉作用 肌肉突然猛烈收縮拉斷其附著部位的骨折，如投擲手榴彈用力不當引起肱骨結節撕脫骨折。
4.疲勞性骨折 骨質持續受到輕度勞損引起的骨折，如長途行軍導致第2、3跖骨骨折。
5.病理性骨折 骨骼本身患有病變，當受到輕微外力即發生骨折，如骨腫瘤、骨結核、骨髓炎等發生的骨折。
(二)分類
1.按骨折端與外界是否相通分為閉合性骨折、開放性骨折。
2.按骨折的程度及形態分類：
(1)不完全骨折：骨骼連續性沒有完全中斷，依骨折形態又分為青枝骨折(僅有部分骨質和骨膜被拉長、或破裂，常有成角、彎曲畸形，如青嫩的樹枝被折斷狀的一類骨折。多見于兒童)、裂縫骨折等。
(2)完全骨折：骨骼連續性完全中斷，按骨折形態又分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折和骨骺分離等。
3.按骨折處的穩定性分為穩定性骨折、不穩定性骨折。
4.按骨折后時間長短分為新鮮骨折、陳舊骨折。
試題分析
按骨折的程度可將骨折分為——
a.閉合性骨折和開放性骨折
b.不完全骨折和完全骨折
c.穩定性骨折和不穩定性骨折
d.新鮮骨折和陳舊骨折
e.青枝骨折和裂縫骨折
二、臨床表現
(一)全身表現
1.休克 較大的骨折或多發性骨折，可因大量出血和劇烈疼痛，引起失血性休克和神經性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。
2.發熱 一般骨折沒有發熱，當骨折大量出血后吸收可引起低熱，開放性骨折感染發熱。
(二)局部表現
1.一般表現 疼痛和壓痛、腫脹和淤斑、功能障礙等。
2.骨折專有體征 畸形、假關節活動(異常活動)、骨擦音或骨擦感。
三、輔助檢查
1.x線檢查 可明確診斷并明確骨折類型及移位情況，檢查必須包括正、側位及鄰近關節，并加健側以便對照。
2.ct檢查 有的骨折只拍x線片是不夠的，需要ct檢查以更準確了解骨折移位情況，如髖臼骨折、脊柱骨折。
3.mri檢查 脊椎骨折合并脊髓損傷的患者要用mri檢查，可更明確骨折類型和脊髓損傷的程度。
四、骨折的并發癥
(一)早期并發癥
1.休克 股骨干骨折、骨盆骨折及多發性骨折出血量較大易引起失血性休克。
2.血管損傷 骨折斷端直接損傷血管，如肱骨髁上骨折可損傷肘窩部的血管肱動脈、股骨下1/3及脛骨上1/3骨折可損傷腘動脈。
3.神經損傷 肱骨干骨折可損傷橈神經、肘關節周圍骨折可損傷尺神經、正中神經、腓骨脛骨骨折可損傷腓總神經、脊椎骨折可引起脊髓損傷。
4.內臟損傷 顱骨骨折引起腦損傷，肋骨骨折可損傷肺、肝、脾，骨盆骨折可損傷膀胱、尿道和直腸等。
5.骨筋膜室綜合征
骨筋膜室內壓力增高，使軟組織血循障礙，肌肉、神經急性缺血而出現的一系列早期癥狀和體征，常見于前臂和小腿骨折。主要表現：肢體劇痛、腫脹、指(趾)呈屈曲狀活動受限、局部膚色蒼白或發紺，常由骨折血腫、組織水腫或石膏管過緊引起。
6.脂肪栓塞 骨折端血腫張力大，使骨髓腔內脂肪微粒進入破裂的靜脈內，可引起肺、腦血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。
7.感染 開放性骨折易造成化膿性感染和厭氧菌感染，以化膿性骨髓炎多見。
(二)晚期并發癥
1.關節僵硬 患肢長期固定，關節周圍組織漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發生纖維性粘連，及關節囊和周圍肌肉攣縮所致。
2.骨化性肌炎 關節附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，由于處理不當血腫擴大、機化并在關節附近軟組織內骨化，嚴重影響關節活動。
3.愈合障礙 由于整復固定不當、局部血液供應不良可引起延遲愈合或不愈合。
4.畸形 愈合整復不好或固定不牢發生錯位而愈合。
5.創傷性關節炎 發生在關節內骨折易引起創傷性關節炎。
6.缺血性骨壞死 如股骨頸骨折時的股骨頭壞死。
7.缺血性肌攣縮 如發生在前臂掌側即"爪形手"畸形。
溫馨提示：考生能區分早期及級晚期并發癥
五、骨折愈合過程及影響骨折愈合的因素
1.骨折愈合過程 骨折愈合是一個連續的過程，根據其變化可分為三個階段。
(1)血腫機化演進期:又稱纖維愈合期，此期大約需要2～3周。
(2)原始骨痂形成期:又稱臨床愈合期。此期大約需要4～8周。
(3)骨痂改造塑形期:又稱骨性愈合期。此期約需8～12周。
2.影響骨折愈合的因素 骨折愈合需要三個先決條件，即要有足夠的接觸面、牢固的固定、充分的血供。
(1)全身性因素:如年老、體弱、營養不良、各種代謝障礙性疾病等使得愈合遲緩或不愈合。
(2)局部性因素:如骨折的部位、類型、程度，治療與護理不當，骨折斷端血供不良，周圍
組織情況差，骨折局部有感染均影響愈合。
六、治療原則
1.復位 復位是將移位的骨折斷端恢復正常或接近正常的解剖關系，重建骨的支架作用。復位是骨折治療的首要步驟。
(1)按復位程度分為:①解剖復位:兩骨折端接觸面(對位)和兩骨折端在縱軸線上的關系
(對線)完全良好，恢復了正常的解剖關系。②功能復位:兩骨折端對位欠佳，但對線基本良好， 愈合后肢體功能恢復正常。
(2)復位方法:①手法復位:是最常用的復位方法。②切開復位:手術切開骨折部位，在直
視下將骨折復位。③持續牽引復位:對骨折行持續牽引復位，同時也有固定作用，包括骨牽引、皮牽引。
2.固定
(1)外固定:常用方法有小夾板固定或石膏繃帶固定。①小夾板固定:主要造用于四肢長骨的較穩定骨折，固定范圍不包括骨折處的上下關節，利于早期功能鍛煉。若捆扎過緊影響肢體血運、發生遠端缺血。②石膏繃帶固定:可按肢體形狀塑形，干固后固定可靠，固定范圍大，不易發生再移位，但不利于功能
鍛煉。
(2)持續牽引固定:皮牽引和骨牽引。骨牽引較直接且力量大，利于開放性傷口觀察及換藥，利于功能鍛煉，但不能早期下床活動;皮牽引較間接且力量小，多應用于兒童及股骨近端骨折的病人。
(3)內固定:復位準確且固定牢靠但具有創傷。內固定器材有多種，常用的有金屬絲、接骨板、螺絲釘、髓內釘、加壓鋼板等。
3.功能鍛煉 是骨折治療的重要階段，是功能恢復的重要保證。功能鍛煉要遵循動靜結合，主動、被動結合，循序漸進的原則。
功能鍛煉早期(傷后1～2周)主要進行患肢肌肉的收縮和舒張練習，中期(傷后3～6周)進行受累關節上、下兩個關節的活動，晚期(傷后6～8周)進行受累關節的活動。
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（責任編輯：中大編輯）
