申請人:(寫明名稱、國籍、地址等)
法定代表人:
本申請人所屬(寫明船籍、船名),于хх年хх月хх日хх時хх分在 (寫明港口或海域名稱及其經緯度)發生海損事故,給 (寫明受損害方的國籍、名稱)造成重大經濟損失。根據 (援引海商法有關規定,國際慣例或司法解釋)的規定,特提出限制賠償責任的申請如下:
(寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等)。
此致
中華人民共和國 海事法院
附件:(寫明享有責任限制權的證明材料的名稱、件數)
申請人:
年 月 日
(公章)
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