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4.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

(1)腎功能減退患者抗菌藥物的應用：應盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案

抗菌藥物選用及給藥方案調整

①主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物，用于腎功能減退者可維持原治療量或劑量略減。

②主要經腎排泄，本身并無腎毒性或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。

③腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。如確有指征使用，則需進行TDM并據此調整給藥方案。也可按照腎功能減退程度(以內生肌所清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能，見表10—1。

表10-1腎功能減退感染者抗菌藥物的應用

應用 抗菌藥物

可應用，按原治療量或略減量紅霉素、阿奇霉素等大環內醋類;利福平、異煙肼;克林霉素;多西環素;氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林;頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻酮/舒巴坦;氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦;氯霉素;兩性霉素B、伊曲康唑口服液;甲硝唑

可應用，治療量需減少青霉素、羧芐西林、阿洛西林;頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟;氨曲南、亞胺培南/西司他丁、美羅培南;氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環丙沙星;磺胺甲硝唑;氟康唑;吡嗪酰胺

避免使用，確有應用指征者調整給藥方案慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素;萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧;氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射劑

不宜選用四環素、土霉素;呋喃妥因;萘啶酸;特比萘芬

腎功能減退時，應避免使用或調整給藥方案的有

A.萬古霉素B.慶大霉素

C.阿米卡星D.小檗堿

E.替考拉寧

答案：ABCE 07

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

(2)肝功能減退患者抗菌藥物的應用：肝功能減退時，抗菌藥物的選用及劑量調整需

要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性(表10—2)。

表10—2肝功能減退感染者抗菌藥物的應用

應用 抗菌藥物

按原治療量應用青霉素;頭孢唑啉、頭孢他啶;慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類;萬古霉素、去甲萬古霉素、多黏菌素;氧氟沙星、左氧氟沙星、環丙沙星、諾氟沙星

嚴重肝病時減量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林;頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮;紅霉素;克林霉素;氟羅沙星;氟胞嘧啶、伊曲康唑;甲硝唑

肝病時減量慎用林可霉素;培氟沙星;異煙肼

肝病時避免應用紅霉素酯化物;四環素類;氯霉素;磺胺藥;利福平;兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬

①紅霉素等大環內酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監測肝功能。

②氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時可導致毒性反應的發生，應避免使用此類藥物。

③青霉素類、頭孢菌素類藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，可謹慎使用。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量。

④氨基糖苷類抗生素等藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。

(3)老年患者抗菌藥物的應用

①老年人腎功能呈生理性減退，接受主要自腎排出的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數品種時，應按腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～ 1/2。即屬此類情況。

②老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物;毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等應盡可能避免應用，有明確應用指征時需嚴密觀察下慎重使用，同時進行TDM并據此調整劑量。

(4)新生兒患者抗菌藥物的應用

①應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行TDM，并據此調整給藥方案。不能進行TDM者，不可選用上述藥物。

②避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物。禁用可影響新生兒生長發育的四環素類、氟喹諾酮類，避免應用可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和呋喃類藥(表10一3)。

表10—3新生兒應用抗菌藥物后可能發生的不良反應

抗菌藥物 不良反應 發生機制

氯霉素灰嬰綜合征 肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血

游離氯霉素濃度升高

磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥代替膽紅素與蛋白的結合位置

氟喹諾酮類軟骨損害(動物)不明

四環素類 齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中

氨基糖苷類 腎、耳毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高

萬古霉素腎、耳毒性同上

③青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。

④使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。

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