《藥學綜合知識與技能》輔導筆記：第二章（4）

知識點4用藥適宜性的審核

一、用藥適宜性的審核
處方用藥與臨床診斷的相符性；藥物劑量、用法的正確性；劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

（一) 處方用藥與臨床診斷的相符性
處方用藥與臨床診斷不相符的典型情況如下。
1．非適應證用藥 例如流感的病原體主要是流感病毒A、B、c型及變異型等(也稱甲、乙、丙型及變異型)，并非細菌。咳嗽的病因，可能由于寒冷刺激、花粉過敏、空氣污染和氣道阻塞所致，也屬非細菌感染，但在臨床上常被給予抗菌藥物。
2．超適應證用藥 如口服黃連素用于降低血糖；羅非昔布用于預防結腸、直腸癌；二甲雙胍用于非糖尿病患者的減肥等。如必須超適應證用藥，一定要患者知情同意。
3．撒網式用藥 表現在兩個方面：一是輕度感染，就立即使用抗菌譜廣或最新的抗菌藥物；其二，無依據的選用，或不作抗菌藥物敏感試驗便應用廣譜抗菌藥物，單憑經驗用藥，2～3個抗菌藥物一起用，或超劑量、超抗菌范圍應用。
4．非規范用藥 在不了解抗菌藥物的藥動學參數、血漿半衰期、作用維持時問、不良反應、特殊人群提示的情況下用藥，或在用藥后不認真觀察患者的反應，如血常規、便常規、尿常規、肝腎功能、精神活動和神經系統等的改變。5．盲目聯合用藥 聯合應用藥物而無明確的指征，表現在：①病因未明；②單一抗菌藥已能控制的感染；③大處方，盲目而無效果應用腫瘤輔助治療藥；④一藥多名；⑤聯合應用毒性較大藥物，藥量未經酌減，增加了不良反應的發生幾率。
6．過度治療用藥 表現在：①濫用抗菌藥物、糖皮質激素、白蛋白、二磷酸果糖及腫瘤輔助藥等；②無治療指征盲目補鈣，過多的鈣劑可引起胃腸道的不適、便秘、泌尿道結石等反應。

(二) 藥物劑量、用法
1 劑量即藥物治療疾病的用量。劑量基本以國際單位制(sI)表示。重量常以kg(千克)、g (克)、mg(毫克)、ug(微克)、ng(納克)5級計量單位表示；容量常以L(升)、ml(毫 升)、u1(微升)3級計量單位表示。
2效價不恒定部分抗菌藥物、性激素、維生素、凝血酶及抗毒素，只能靠生物檢定 與標準品比較的方法來測定，采用特定的“IU”(國際單位)或u(單位)表示劑量。
3處方中藥品的用法應注意血漿半衰期的影響。血漿半衰期長的藥品一般每日1～2次，血漿半衰期短的藥品一般每日3~4次。根據病情和藥物作用機制的特點，每種藥品服用時應選擇適宜的時間。

(三) 劑型與給藥途徑
1．劑型與療效
(1)同一藥物，劑型不同，藥物的作用不同
(2)同一藥物，劑型不同，應用的效果不同
(3)同一藥物，劑型不同，其作用的快慢、強度、持續時間不同
(4)同一藥物，劑型不同，其副作用、毒性不同
(5)同一藥物，同一劑型，表現不同
2．給藥途徑
同一種藥品，給藥途徑不同，可直接影響藥物作用的快慢和強弱，藥物作用也會產生變化，如硫酸鎂溶液，外敷可消除水腫，口服可導瀉(50％)或解除膽管痙攣(33％)，注射可降壓和抗驚厥；又如尿素靜滴可降低顱腦內壓，外用可軟化指(趾)甲甲板，抑制真菌生長，用于甲癬的治療。因此，藥師應熟悉各種藥品的給藥途徑，以便根據病情和藥物性質做出適當的選擇。臨床最常見的給藥途徑為口服、舌下含服、直腸給藥、吸入給藥、靜注(或靜滴)及肌內、皮下、皮內、椎管內、關節腔、胸膜、腹腔內注射，還有灌腸、植人、離子透人、陰道給藥等給藥途徑。
藥品的服用方法尚與劑型有關，如腸溶衣片(膠囊)、緩控釋制劑應整片(粒)吞服。腸溶衣片(膠囊)可使制劑在胃液中2小時不會發生崩解或溶解，其目的為滿足藥物性質及臨床需要。如：①減少藥品對胃黏膜的刺激性；②提高部分藥品在小腸中的吸收速率和利用度；③掩蓋藥品的不良氣味和味道；④提高藥物的穩定性，避免部分藥品在胃液酸性條件下不穩定，分解失效。若嚼碎后服用，將失去上述作用。而緩控釋制劑具有特殊的滲透膜、骨架、滲透泵等結構，若嚼碎后服用，將破壞上述特殊結構，失去控制或延緩藥品釋放的價值。

(四) 是否有重復給藥現象
其原因主要有以下幾點。
1一藥多名
2．中成藥中含有化學藥成分
(五) 對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定
1抗生素中β內酰胺類的青霉素等，氨基糖苷類的鏈霉素，以及碘造影劑、局麻藥、生物制品(酶、抗毒素、類毒素、血清、菌苗、疫苗)等藥品在給藥后極易引起過敏反應，甚至出現過敏性休克。為安全起見，需根據情況在注射給藥前進行皮膚敏感試驗，皮試后觀察15～20分鐘，以確定陽性或陰性反應。
2 對青霉素、頭孢菌素、破傷風抗毒素等易致過敏反應的藥品，注意提示患者在用藥前(或 治療結束后再次應用時)進行皮膚敏感試驗，在明確藥品敏感試驗結果為陰性后，再調配藥品；對尚未進行皮試者、結果陽性或結果未明確者拒絕調配藥品，同時注意提示有家族過敏史或既往有藥品過敏史者在應用時提高警惕性，于注射后休息、觀察30分鐘，或采用脫敏方法給藥。
3頭孢菌素類抗生素可引起過敏性反應或過敏性休克，同時與青霉素類抗生素存在交叉過敏，但目前對頭孢菌素應用前進行皮膚試驗的臨床意義尚有極大爭議，尚無定論。多例報道，頭孢菌素可致過敏性休克甚至死亡，為慎重起見建議在應用前作皮膚試驗。
4藥物是否需要做藥物皮膚敏感試驗，請參照藥品說明書和官方的藥物治療指南。
5所有抗毒素，血清，半合成青霉素、青霉素或頭孢菌素類、B內酰胺酶抑制劑的復方制劑均應按說明書要求做皮膚試驗；
除上述藥品外，藥師應根據各單位具體要求，對皮試做具體規定。

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